2025, Vol. 61
老年人社区获得性感染(CAI)发病率高，症状不典型，致病菌复杂，并发症和多器官衰竭综合征发生比例高，常导致较高的病死率和沉重的医疗经济负担[1-2]。而重症监护病房(ICU)主要承担着急危重症病人的治疗与抢救，其大部分病人病情复杂危重，伴有严重基础疾病等危险因素[3-5]。抗菌药物是目前治疗CAI首选方式，但随着其广泛及不合理的使用，多重耐药菌和泛耐药菌也日趋严重，这对病人的预后带来极大的影响[6-9]。因此，临床合理应用抗菌药物对提高CAI治疗效果及改善预后具有十分重要的意义。既往已有关于CAI病原菌分布及其耐药性分析的报道，但不同地区、不同科室和不同时间CAI主要病原菌的感染特点及其耐药性均存在一定差异性[10-12]。为了解我院ICU病人CAI的病原菌分布及耐药性特点，本研究对其近4年的临床资料进行了回顾性分析，旨在为临床精准治疗提供参考。现将结果报告如下。
1 资料与方法 1.1 调查对象按照纳入和排除标准，选取2020—2023年内蒙古医科大学附属医院ICU收治的186例CAI病人作为研究对象，对其CAI的病原菌分布及耐药性资料进行回顾性调查。本文186例病人中，男100例，女86例，年龄20~80岁，平均(60.3±5.6)岁。纳入标准：①入院48 h内发生感染，符合CAI的诊断标准[13]；②未接受抗菌药物治疗；③已获得知情同意。排除标准：①污染标本和不合格标本；②院内感染；③天然耐药菌株者。
1.2 调查方法入院后收集病人的痰液、血液、尿液、引流液和伤口分泌物等标本，并按照《全国临床检验操作规程》[14]进行病原菌分离、培养、鉴定及药敏试验。首先将标本接种于血琼脂平板、巧克力色血琼脂平板和麦康凯平板等进行细菌培养。培养结束后采用全自动细菌鉴定仪及配套设备(生物梅里埃股份有限公司，法国)进行细菌菌种鉴定，随后将分离的标准菌株进行药敏试验，其中产广谱β-内酰胺酶菌采用双纸片法检测。药敏试验结果按照美国临床实验室标准协会标准进行判断[15]。
1.3 统计学方法采用SPSS 24.0统计软件进行数据处理。计数资料数据以株数和百分数表示。
2 结果 2.1 CAI病原菌的标本来源本文186例CAI住院病人的样本共分离出非重复病原菌210株，其中痰液150株(71.4%)，尿液21株(10.0%)、血液15株(占7.1%)、伤口分泌物4株(1.9%)、引流液2株(1.0%)和其他样本3株(1.4%)，其中痰液样本病原菌的分离率最高。提示痰液是CAI病人分离病原菌来源的重要标本，是分离病原菌的首选样本。
2.2 不同年度CAI常见病原菌的分布在分离的非重复病原菌210株中，革兰阴性菌133株(63.3%)，革兰阳性菌62株(29.5%)。革兰阴性菌以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌等为主；革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌、粪肠球菌和肺炎链球菌等为主。另外，2020—2023年，该院ICU病人CAI分离的常见病原菌分别占17.1%(36/210)、22.9%(48/210)、28.1%(59/210)和31.9%(67/210)，呈逐年升高趋势。提示该院近4年来ICU病人CAI分离的常见病原菌构成比呈不断升高的趋势，应采取相应的干预措施加以控制。见表 1。
| 表 1 2020—2023年ICU病人CAI常见病原菌的分布(株(χ/%)) |
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本文186例CAI的住院病人中主要革兰阴性致病菌为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌等。其中，鲍曼不动杆菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率高达100.0%，对头孢他啶和庆大霉素的耐药率均超过80.0%；肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率为97.1%，而对美洛培南的耐药率为0；大肠埃希菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率为96.2%，而对美洛培南的耐药率为0；铜绿假单胞菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率为100.0%，对左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率也均在60.0%以上。提示本院ICU病人CAI主要革兰阴性致病菌对氨苄西林/舒巴坦均有极高的耐药率，应引起临床上的重视。见表 2。
| 表 2 ICU病人CAI主要革兰阴性致病菌的耐药性分析(株(χ/%)) |
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本文186例CAI的住院病人中主要革兰阳性致病菌为金黄色葡萄球菌和粪肠球菌。其中，金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素和克林霉素等的耐药率均超过60.0%，粪肠球菌对青霉素和克林霉素等的耐药率均超过90.0%，而二者对万古霉素、替加环素和利奈唑胺等的耐药率均为0。提示本院ICU病人CAI主要革兰阳性致病菌对青霉素、红霉素和克林霉素等均有较高的耐药率，而对万古霉素、替加环素和利奈唑胺等均无耐药性，可为临床抗生素的选择提供参考。见表 3。
| 表 3 ICU病人CAI主要革兰阳性致病菌的耐药性分析(株(χ/%)) |
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近年来，随着我国抗菌药物的广泛使用甚至滥用，CAI病原体的多重耐药性问题日益严峻[16-18]。耐药菌株的持续产生显著增加了治疗难度，导致临床治疗效果下降、治疗周期延长甚至失败，已成为威胁公共卫生安全的重大挑战[19-21]。因此，为了解我院ICU病人CAI病原菌分布及其耐药性，本研究对2020—2023年我院ICU病人的临床资料进行了回顾性调查。结果显示，186例CAI病人共分离出非重复病原菌210株，其中痰液是病原菌标本的主要来源(占71.4%)，其次为尿液、血液、引流液、伤口分泌物和其他样本。其原因一方面是由于痰液标本采集最容易；另一方面是ICU病人以老年人及合并多种基础疾病者为主，其中呼吸道CAI的患病率和病死率最高[22-24]。因此，临床上应首先通过痰液样本进行病原菌检测。本研究对病原菌的菌种鉴定表明，210株病原菌中革兰阴性菌占63.3%，革兰阳性菌占29.5%。2015年的中国CHINET细菌耐药性监测数据以及多数文献报道显示，CAI的主导菌种为革兰阴性菌[25-27]。本研究结果与其报道相一致。同时，本研究中ICU病人CAI病原菌的前5位依次为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和粪肠球菌等，这与王惠姣等[28]的研究结论不完全一致。说明CAI主要致病菌存在地区性、科室性等差异性。
鲍曼不动杆菌属于条件致病菌，对外界环境耐受极强，目前对多数抗菌药物具有高耐药率[29-30]。本研究药敏试验结果显示，鲍曼不动杆菌对氨苄西林/舒巴坦耐药率高达100.0%，对头孢他啶和庆大霉素耐药率均超过80.0%，而对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星和美洛培南等耐药率均低于10.0%。说明本院ICU病人CAI中的鲍曼不动杆菌对氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶和庆大霉素等耐药率均较高，提示临床上应尽量避免使用耐药率较高的药物，可以将耐药率低于10.0%的抗菌药物作为首选药。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌也均为常见的病原菌，同时具有较高的耐药性，其超广谱β-内酰胺酶的产生是发生耐药的重要原因之一[31-33]。氨苄西林/舒巴坦是两药的复合制剂，氨苄西林为青霉素类抗生素，舒巴坦是青霉素类耐药菌株所产生的β-内酰胺酶的不可逆性抑制剂，适用于产β-内酰胺酶的病原菌[34-36]。本研究药敏试验结果表明，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率均在96.0%以上，而对美洛培南的耐药率均为0。说明本院ICU病人CAI的上述两种病原菌已不适合选用氨苄西林/舒巴坦治疗，而美洛培南可作为治疗肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌感染病人的首选药[37-39]。铜绿假单胞菌为一种机会致病菌，对临床常用抗生素呈现明显耐药性，应选用敏感抗生素进行治疗[40-44]。本研究结果显示，铜绿假单胞菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率为100.0%，对左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率也均超过60.0%，而对阿米卡星、头孢吡肟、头孢他啶、庆大霉素、妥布霉素和复方磺胺甲唑等耐药率均不超过15.0%。说明本院ICU病人由铜绿假单胞菌引起的CAI应尽可能不再使用氨苄西林/舒巴坦治疗。许华等[45]研究也表明，铜绿假单胞菌对氨苄西林存在100.0%的耐药率。金黄色葡萄球菌对青霉素的主要耐药机制是产生β-内酰胺酶(青霉素酶)，因此，对选择青霉素类药物治疗要谨慎。粪肠球菌是人体肠道内常见的菌群，属于革兰阳性球菌，对多种抗生素均易产生耐药性。本研究药敏试验结果显示，金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率为89.7%，而粪肠球菌对青霉素和克林霉素的耐药率均超过90.0%，但二者对万古霉素、替加环素和利奈唑胺的耐药率均为0。说明金黄色葡萄球菌和粪肠球菌已对多种常用抗生素具有耐药性，其中以青霉素的耐药率最高，但对万古霉素、替加环素和利奈唑胺等均较为敏感。孟德华等[46]报道，革兰阳性菌对克拉霉素和红霉素等抗生素的耐药性较高。因此，临床治疗ICU病人CAI前需加强病原菌耐药性监测，尽量掌握病原菌耐药变迁规律，根据药敏试验结果谨慎而合理地选择抗菌药物，不可盲目按照经验用药，避免通过转化、传导、结合、转移等方式造成耐药菌菌株的流行。
综上所述，2020—2023年我院ICU收治的CAI病人分离的病原菌以革兰阴性菌为主，病原菌主要来源为痰液，且对临床常用抗菌药均有不同程度的耐药性。因此，临床ICU应加强对CAI病人的管理，监测病原菌分布及其耐药性变化，并根据药敏试验结果合理而谨慎地选用抗菌药物。
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