2025, Vol. 61
间歇性外斜视(IXT)是儿童常见眼科疾病，影响视觉功能[1]，约占所有斜视的60%[2]。手术治疗是主要方案，但术后易复发和眼位回退[3]。评估治疗效果需观察视力变化，而减少复发的方法尚待探索。研究表明，眼感知觉训练有助于IXT病儿视觉功能恢复[4]，但常伴集合不足，需联合三棱镜训练。三棱镜可促进眼视像融合和辐辏功能恢复[5-7]。本研究旨在观察三棱镜联合感知觉训练对IXT术后病儿效果及眼血流动力学的影响，为临床治疗提供指导。
1 资料与方法 1.1 研究对象选取我院2018年2月—2023年1月收治的300例IXT病儿进行回顾性分析。其中男162例(54.00%)，女138例(46.00%)；年龄5~12岁，平均(9.27±1.40)岁；病程9~28个月，平均(20.05±3.27)个月；治疗前斜视度27△~39△，平均(34.75±1.99)△；体质量指数(BMI)为15.5~17.0 kg/m2，平均为(16.30±0.43) kg/m2；IXT的分型：基本型62例(20.67%)，分开过强型102例(34.00%)，假性分开过强型93例(31.00%)，集合不足型43例(14.33%)；患眼侧别：左侧134例(44.67%)，右侧166例(55.33%)。纳入标准：①符合《中华眼科学》中IXT诊断标准[8]，眼科检查示患眼矫正视力≥0.8、屈光参差≤1.0 D；②年龄5~12岁，性别不限；③病儿精神状态良好；④无眼部手术史；⑤无眼外肌麻痹、眼震；⑥无神经源性功能障碍或发育延迟等系统性眼部疾病；⑦首次接受三棱镜、眼视觉感知训练；⑧临床资料完整，病儿家长知晓本研究并签署知情同意书。排除标准：①既往接受三棱镜、眼视觉感知训练者；②眼位正、伴眼球运动异常、异常视网膜对应、眼震、垂直斜视者；③伴其他眼部器质性病变者；④伴神经系统疾病或有精神病史，不能配合本研究进行者；⑤临床资料欠缺者。根据治疗方案不同将入选病儿分为观察组和对照组，各150例，两组一般资料相关指标比较差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。见表 1。本研究经衡水市第二人民医院医学伦理委员会审批通过。
| 表 1 两组病儿一般临床资料比较(n=150) |
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两组病儿均在手术前接受屈光矫正，通过角膜映光法、三棱镜中和法取得斜视角度，然后进行斜视矫正术(对称性外直肌后徙术)让眼位恢复至正位(+5△~－5△)。所有病儿均在全麻下手术，手术由同一组医务人员完成。对照组术后1周开始使用同视机(上海博朗医疗器械有限公司生产，显示器刷新率85 Hz，荧光亮度40 cd/m2)进行感知觉训练，每日2次，每次20 min，持续3个月。训练内容包括：①视觉融合训练：用融合图片训练患眼融合范围。②脱抑制训练：通过闪烁和动态刺激法训练；③立体视训练：用立体视图片训练患眼立体感；④同时视训练：移动镜筒与感知图片重合，进行重复训练。观察组术后在对照组基础上联合三棱镜治疗：先配戴矫正镜片，再测斜视1个月后开始训练。根据融合范围定起始棱镜功率，15△以上用30△训练仪，15△以下用20△训练仪。训练时双眼注视物体，旋转三棱镜保持融合，复视则恢复原位。每周至少治疗2次，每次30 min，持续3个月，期间记录斜视情况并询问不适。
1.3 观察指标及评价方法 1.3.1 临床疗效基本治愈：视力达相应年龄最低标准，且立体视恢复正常；有效：视力提升2行且立体视明显改善；无效：视力无明显变化甚至下降[9]。总有效率=(基本治愈+有效)例数/总例数×100%。
1.3.2 斜视度与融合范围训练前后看近(3 cm)和看远(6 m)的斜视棱镜度采用三棱镜加遮盖法测定，而训练前后的融合范围采用同视机(上海博朗医疗器械有限公司生产)测定。
1.3.3 眼血流动力学指标由同一医师用彩超诊断仪(江苏新玛医疗器械有限公司生产)测量两组病儿治疗后3个月患眼眼动脉血流动力学指标，包括收缩期血流速度峰值(Vs)、舒张末期血流速度(Vd)及阻力指数(RI)。病儿仰卧闭眼，探头涂耦合剂后置于眼睑上，沿视轴方向移动，设定取样直径2 mm，检测视神经根部眼动脉血流频谱3次，取平均值。记录并计算Vs、Vd及RI值。
1.3.4 视觉不适症状比较两组病儿治疗期间患眼肿胀、患眼眶疼痛、患眼久视模糊等视觉感知不适症状的发生情况。
1.4 统计学方法采用SPSS 27.0软件进行统计学分析。计量资料数据以x±s表示，均数间比较采用配对或独立样本t检验；计数资料以例数和百分数表示，两组比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 临床疗效比较观察组治疗后总有效率为92.00%，明显高于对照组的70.00%，差异有统计学意义(χ2=23.587，P < 0.01)。见表 2。
| 表 2 两组病儿临床疗效比较(n=150，例(χ/%)) |
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观察组斜视棱镜度-看远、斜视棱镜度-看近低于对照组，而融合范围高于对照组，差异均有统计学意义(t=9.943~16.149，P < 0.01)。见表 3。
| 表 3 两组病儿治疗前后斜视度与融合范围比较(n=150，x±s) |
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治疗后两组病人的眼动脉Vs、Vd和RI较治疗前显著升高(t=5.426~13.288，P < 0.01)，观察组治疗后的Vs、Vd、RI及其治疗前后差值均显著高于对照组(t=4.427~14.538，P < 0.01)。见表 4。
| 表 4 两组病儿治疗前后眼血流动力学指标比较(n=150，x±s) |
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观察组治疗后视觉不适症状(患眼肿胀、患眼眶疼痛、患眼久视模糊)总发生率为5.33%，显著低于对照组的20.00%，差异有统计学意义(χ2=14.584，P < 0.01)。见表 5。
| 表 5 两组病儿治疗期间视觉不适症状比较(n=150，例(χ/%)) |
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双眼接收信息形成三维视觉的能力受损可导致外斜视，进而发展为IXT[10-11]，影响面部及视功能发育[12]。IXT需要早期治疗，治疗以手术为主，但术后易复发。研究表明，复发可能与外斜漂移和评估不足有关[13-14]。因此，术后治疗需要与眼感知训练和三棱镜训练相结合，以尽量减少复发。
科学的眼感知训练可以重建IXT病儿的大脑皮质功能，增强神经系统的可塑性，恢复视觉-脑信号通路，促进视力恢复[15-17]。其核心是提高神经系统可塑性，通过视觉刺激和学习内容激活视觉传导通路，增强信号处理能力，最终恢复视力[18-19]。但IXT病儿常伴有集合不足，术后训练效果欠佳，需结合三棱镜治疗。三棱镜可将注视信息折射至黄斑中心凹，促进视像融合，增强肌力，改善IXT症状[20-28]。本文研究结果显示，治疗后观察组总有效率高于对照组，观察组斜视棱镜度-看远、斜视棱镜度-看近明显低于对照组，融合范围明显高于对照组。提示在IXT术后病儿中应用三棱镜结合感知觉训练能有效提高疗效，改善斜视棱镜度。分析原因如下：①三棱镜是利用光学原理使光线向基底方向折射，物像移向尖端，根据斜视度调整三棱镜度数，可使物像在斜视眼黄斑成像，消除复视，实现双眼共视；②感知觉训练可明显增强双眼控制能力，对儿童斜视的治疗尤为重要，结合三棱镜，通过反复刺激建立视觉记忆，可促进融合功能的恢复，有效改善患眼的视功能。
眼血流动力学反映了眼部血液循环情况，是评估斜视手术效果的关键。其变化可能与IXT的病情有关，定期监测可以预测病情的发展，指导个性化治疗。有研究表明，IXT病儿的眼血流速度明显减慢[29]。本研究采用眼部彩超检测Vs、Vd和RI，以监测术后眼部血供情况。本文研究结果显示，治疗后，两组病儿眼动脉Vs、Vd、RI均较治疗前显著升高，观察组的Vs、Vd、RI也高于对照组，且Vs、Vd、RI的治疗前后差值均高于对照组，提示三棱镜联合感知觉训练有效改善了IXT术后病儿的眼动脉血流动力学。此外，观察组治疗后视觉不适症状(患眼肿胀、患眼眶疼痛、患眼久视模糊)的总发生率低于对照组，证实三棱镜联合感知觉训练具有更好的安全性和适用性，在维持IXT病儿手术效果的同时，还能降低病儿患眼局部异常的风险。
综上所述，三棱镜联合感知觉训练可有效提高IXT病儿临床疗效，维持手术效果，明显改善患眼血流动力学，安全性良好，可推荐用于IXT病儿的治疗。
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