胫骨前肌是足主要的踝关节背伸肌，其痉挛或者拮抗肌无力会导致足内翻畸形，导致病人步行障碍。对于此类功能障碍，胫骨前肌的外移是矫正畸形、改善病人步行功能的有效治疗方案。但是目前国内对此种手术的研究较少。本文就胫骨前肌腱外移术的历史、适应证、手术技术、效果和并发症、术后管理等进行综述。

1 胫骨前肌的解剖和功能

胫骨前肌起源于胫骨近端的外侧面和骨间膜，止于内侧楔骨的内侧面和第一跖骨的基底部^[1]。胫骨前肌是双羽状肌，为小腿前侧间室最强大的肌肉^[2-3]。胫骨前肌的主要功能是使足背伸，同时，由于其止于内侧楔骨和第一跖骨，可以起到协助足内翻的作用^[4]，其合力的作用是使足旋后。在步行周期的不同时相，胫骨前肌可以表现为向心性收缩和离心性收缩。在步行周期的站立相，足跟触地时通过其离心性收缩，控制足跖屈的速度^[1]。在步行周期摆动相，胫骨前肌向心性收缩，使足背屈，利于足的廓清，防止绊倒，首次触地时，其离心性收缩，有助于足的承重^[5]。胫骨前肌提供80%的足背伸力量^[6]，其背伸功能的发挥需要拇长伸肌、趾长伸肌、第三腓骨肌的协同。

2 胫骨前肌腱外移术的历史

胫骨前肌腱外移分为全部转移(WATTT)和劈裂式转移(STATT)。WATTT第一次由GARCEAU^[7]在1940年描述，最初用来治疗复发先天性马蹄内翻足畸形。1974年，HOFFER等^[8]报道了应用STATT治疗儿童脑瘫后足痉挛性内翻。后来其他学者对此技术进行了不同的改良^[9-11]。

3 胫骨前肌腱外移术的适应证和禁忌证

胫骨前肌腱外移术主要用于治疗胫骨前肌力量或张力过高、足部力量不平衡导致的足部动态畸形。在临床工作中，胫骨前肌导致的足背伸过强少见，并且对步行功能影响较小，而其导致足内翻引起的功能障碍多见，表现为足底外侧缘负重，足负重面减小，稳定性差，从而致使跌倒风险增加，同时足底外侧过度负重会导致胼胝、溃疡等皮肤损害。因此，具有内翻作用的胫骨前肌张力或力量过大引起的足部力量不平衡导致的各种足内翻畸形，是胫骨前肌腱外移术的主要适应证。其具体适应证包括卒中后痉挛性马蹄内翻足^[9]、脑外伤后的足踝部畸形^[10]、脑瘫痉挛性马蹄内翻足、药物导致的肌张力障碍、特发性足踝部畸形^[11]、复发性先天性马蹄内翻足畸形^[12]，同时胫骨前肌转移也是Ponseti治疗方案的一部分^[13]。

术前应对病人胫骨前肌的力量进行评估。通常认为，运动单元在转移后，会丧失至少1级的力量^[14]。因此，如要获得理想的功能，胫骨前肌的力量需要为4+级或更大^[15]。但KUO等^[16]认为，同时相的肌腱转移不会发生肌力的丢失。由于胫骨前肌腱外移属于同时相转移，只要其肌力能对抗足部的重力即3级肌力，就可以发挥改善足旋后畸形的作用。因此，理论上只要病人胫骨前肌的肌力≥3级并存在足动态旋后畸形，就是胫骨前肌腱外移的适应证。当然，这需要临床研究进一步验证。

对于上运动神经元损伤的病人，有时病人不能自主收缩胫骨前肌，因此查体时难以对胫骨前肌的力量进行评估，但是此类病人往往存在异常的运动模式，即在步行或者下肢屈曲时出现胫骨前肌的异常收缩，导致异常步态。Confusion test是对识别此类病人胫骨前肌异常活动非常有帮助的检查方法^[17]。Confusion test阳性的上运动神经元疾病导致足旋后畸形，也是胫骨前肌腱外移术的适应证。

胫骨前肌腱转移的绝对禁忌证很少。胫骨前肌严重挛缩限制了其向外侧和远处转移时，应避免此手术；如果合并足部僵硬性畸形，应该避免单独采用此术式^[12]。

4 手术技术 4.1 胫骨前肌腱的切取

采用三切口技术时，第一个切口在足背内侧舟骨和第一跖骨基底处，第二个切口在踝关节水平线近侧5 cm处胫骨前肌的外侧，第三个切口在足背外侧，依据固定位点选择。两个切口则省去了踝关节近端的切口。两切口经皮下转移的方法，保持了胫骨前肌的力臂，并有助于保留胫骨前肌的结构，并保存了接近正常的距下关节的力矩^[18]。同时两切口技术由于减少了一个切口，创伤也较三切口技术小。胫骨前肌腱在足内侧面，背侧和跖侧的止点位置存在变异，其止点70.7%在内侧，29.3%在跖内侧，没有在跖背侧的附着^[19]。因此为更好地显露胫骨前肌腱的止点和获取更长的肌腱，分离胫骨前肌腱止点的切口应在足内侧面稍偏跖侧的位置。

胫骨前肌腱止点有不同的类型，OLEWNIK等^[20]根据胫骨前肌腱分束和止点情况，将其分为5型。对于WATTT术式，由于胫骨前肌腱在止点处存在分束的现象，因此应将其缝合成为1束，以便于转移和固定。对于STATT，其切取部分存在不同的描述。有些学者切取胫骨前肌腱的外侧半^{[16, 21-23]}，但是对外侧半的描述存在混乱。KUO等^[16]的切取方法为，胫骨前肌的外侧半为附着于内侧楔骨胫骨前肌腱的一半(外侧半)，即内侧楔骨附着的部分被切取，而LIMPAPHAYOM等^[23]的描述则为胫骨前肌腱的外侧半从第一跖骨基底锐性分离。THOMPSON等^[24]描述的方法为切取胫骨前肌腱的最内侧部分，即楔骨部分。OLEWNIK等^[20]对胫骨前肌进行了解剖学研究，所有的解剖标本胫骨前肌腱的腱纤维存在扭转，表浅部分的腱纤维在远端止于内侧，深部的腱纤维止于外侧。FENNELL等^[25]的研究证实，胫骨前肌腱第一跖骨附着部分向外转移时，由于这部分肌腱纤维来源于近端的腱腹结合处的内侧，肌腱在近端产生了交叉，而内侧楔骨附着部分的肌腱外移时，由于这一部分的肌腱纤维在近端腱腹结合处位于外侧，所以不会产生交叉现象。因此在STATT时，内侧楔骨部分的转移会避免第一跖骨部分转移时近端产生的扭转现象，从而使胫骨前肌腱产生对肌腱直线的牵拉力。

另有研究证实，胫骨前肌腱的大部分肌腱纤维(平均面积为71 mm²，占止点总面积的59.8%)止于内侧楔骨^[19]。胫骨前肌腱存在不同的止点方式，如果整个胫骨前肌腱都止于内侧楔骨(占32%)^[20]，在采取STATT的转移方式时，如果切取内侧楔骨的附着部分，则存在将整个胫骨前肌腱切取的风险。因此，采取STATT转移方式比较稳妥的切取方法为，在胫骨前肌的腱腹结合处，分离外侧半，采取由近端到远端的切取方式，来获取外侧半的肌腱。

4.2 转移路径的选择

胫骨前肌腱向外侧转移的过程中，最初GARCEAU的三切口技术是在小腿远端、伸肌支持带的近端将转移的胫骨前肌腱抽出后，从伸肌支持带的下方通过，转移至足背外侧的固定点固定^[7]。PONSETI等^[26]进一步改良了该技术，切取的胫骨前肌腱在伸肌支持带的远端，经过背内侧切口和背外侧切口之间的皮下隧道，从内侧转移到外侧，固定于外侧楔骨。GASSE等^[21]采用三切口技术，将胫骨前肌腱在伸肌支持带的近端抽出后，在伸肌支持带的浅侧经皮下隧道转移至足背外侧。三切口经皮下隧道转移方法存在的缺陷是，当足背伸时，会发生弓弦效应，影响外观，同时由于肌腱和鞋子之间的摩擦，可能会引起皮肤的刺激症状^[24]。三切口经皮下隧道转移的优点是，胫骨前肌腱距离踝关节旋转轴线距离增大，相应增大了其力矩，踝关节背伸力量会较经伸肌支持带下方的方式增大，适用于胫骨前肌肌力相对较弱的病人，但是存在踝关节背伸角度减小的问题。

MULHERN等^[12]推荐胫骨前肌腱在伸肌支持带的下方伸肌腱鞘内通过。胫骨前肌腱在伸肌支持带下方转移，可以避免难看的弓弦样外观^[22]，同时在肌腱周围的瘢痕形成更少^[27]。三切口经伸肌支持带下方的转移方式，可获得更大的踝关节背伸角度，但需要胫骨前肌有良好的肌力，适用于胫骨前肌肌力良好的病人。当采取两切口技术转移时，转移的肌腱在伸肌支持带的远侧，平面在背侧筋膜、伸肌腱和血管神经束上方，经皮下隧道转移^[24]。两切口的技术，不存在三切口经皮下隧道转移的肌腱弓弦样效应的缺陷，但是，由于胫骨前肌腱在向外侧转移的过程中，在伸肌支持带的下缘存在成角的可能，是否对外移后的胫骨前肌的肌力有影响，需要进一步的研究。

4.3 固定位点的选择

胫骨前肌腱转移至足背外侧后，固定的位点有第五跖骨基底^[21]、腓骨短肌腱^[28]、外侧楔骨、骰骨、中间楔骨^[13]。选择第五跖骨基底作为固定位点，是基于以下几个考虑：①简便，在足的外侧缘皮下可以很容易触摸到；②将肌腱固定的更远，可以提高杠杆的力臂；③不容易跟鞋子摩擦^[21]。其缺点是固定的位点比较靠外，杠杆力臂较大，如果胫骨前肌存在痉挛或者异常的运动模式，容易发生矫枉过正。固定至腓骨短肌腱上技术，其缺点是需要较长的胫骨前肌腱长度，同时比较靠外侧，同样存在过度矫正的风险。HUI等^[29]研究证实，行STATT时，将肌腱固定于第四跖骨轴线时，踝关节平均最大背伸角度为28.3°±3.1°，并且旋前和旋后角度最小；行WATTT时，固定于第三跖骨轴线，踝关节最大背伸角度为27.1°±2.9°，此时旋前和旋后角度最小。KUO等^[30]建议，在采用WATTT技术时，胫骨前肌腱固定于外侧楔骨，而采用STATT技术时则固定于骰骨。但这并不是固定不变的规则，因为胫骨前肌腱固定位点的选择是基于临床评估，特别是腓骨肌的力量以及实现足部平衡所需要的矫正的程度，矫正的程度越大，固定的位点应该越靠足背外侧^[12]。

4.4 固定方式

胫骨前肌腱转位至足背外侧后，有不同的固定方式，包括骨隧道^{[13, 23, 26, 31]}、锚钉^[21]、肌腱^[28]，也可以在准备骨隧道时，利用从骨隧道取出的骨栓，骨隧道植入胫骨前肌腱后，再植入骨栓加固^[22]。

采用骨隧道固定方式时，HOSALKAR等^[32]在骰骨隧道上应用生物界面螺钉从足背侧向足底侧方向的技术固定转移的肌腱，后来骨隧道方向改良为内外侧方向。从理论上来讲，内外侧方向固定肌腱具有生物力学的优势：①有更好的抗拔出力，因为在止点处成角更大；②骨隧道更长，因此有更大的骨界面促进腱骨的愈合，有更好的螺钉植入的通道。从矢量力来分析，内外侧方向具有两个明显的优势：①背跖侧方向的结构，肌腱和骨隧道交接点处的合力持续地将肌腱拔出，而内外侧方向的骨隧道不会产生这样的合力；②内外侧方向的骨隧道产生更大的外翻力，从而更有利于矫正内收和内翻。肌腱穿过背侧至跖骨侧方向骨隧道的方式不容易发生骨隧道顶部骨折^[32]，但外侧向内侧方向的骨隧道有更低的肌腱脱出率^[33]。锚钉技术操作简单，不需要打骨隧道，创伤小，但是对骨的质量要求较高。

在26例尸体标本研究中，FENNELL等^[34]比较了骨隧道肌腱自身缝合和锚钉固定的抗拔出能力，发现锚钉固定有更好的抗拔出能力。NÚÑEZ-PEREIRA等^[35]对15例尸体足标本进行研究显示，界面螺钉较锚钉有更好的抗肌腱拔出能力。与经骨隧道至足底缝合纽扣相比，界面螺钉的固定强度也更大^[36]。锚钉固定容易实施，与骨隧道相比创伤更小，与经过骨隧道固定至足底跖侧比，对足底的损伤更小，但对骨质量要求较高。骨隧道固定的愈合方式为腱骨愈合，理论上较锚钉和肌腱到肌腱的固定方式愈合更为牢靠。如果骨质较差，也可以将胫骨前肌腱穿过腓骨短肌腱上的孔后缝合至自身和腓骨短肌腱^[28]。不同的固定方式，也可以联合应用。当骰骨骨质较差时，特别是对于长期卧床的病人，转移的胫骨前肌腱应首先穿过腓骨短肌腱止点，再植入骰骨骨隧道，同时用门型钉来加强和保护骨隧道^[37]。

转移的胫骨前肌腱应该在合适的张力下固定，从Blix曲线可知，在最大张力位置固定肌腱，会产生腱固定效应，相反，在最松弛的位置固定肌腱，转移的肌腱则是一个无效的动力产生装置。因此，固定肌腱于最大张力和最松弛位置之间，会产生最有效的牵拉力^[38]。在行WATTT时，需要将踝关节置于背伸和跖屈、内翻和外翻的中立位，在肌腱处于最大张力和最松弛位置之间固定。行STATT时，外侧半固定的张力应稍高于内侧，固定后内侧半显示松弛^{[22, 37]}，以便于更好地矫正旋后畸形。

为获得胫骨前肌腱较大的长度，满足肌腱转位对长度的需要，通常切取时，要尽量靠近肌腱的远止点切取。由于胫骨前肌腱的止点在前足，大多数情况下，可以满足转移至足背外侧对肌腱长度的需要。如果病人病程较长，存在胫骨前肌挛缩的情况，此时可采取以下几种方法：一是经皮下转移以减少肌腱转移的长度；二是改变固定方式，如锚钉较经骨隧道界面螺钉或跖侧缝合纽扣需要的肌腱长度短^[39]；三是调整固定的位置，可转移至腓骨短肌腱^[28]、腓骨长肌腱^[14]、第三腓骨肌腱^[40]，但要意识到第三腓骨肌腱约33.2%的缺如率，且不同种族人群存在差别^[41]。

5 手术效果和并发症

KNUTSEN等^[42]研究两切口或者三切口的整个肌腱转移以及STATT，结果表明三种转移技术都是有用的技术，并且不同程度地增加前足的旋前，三切口整个肌腱转移可以最大程度地使前足旋前，对后足活动的影响很小。STATT技术更好地保存了足内翻的功能，从肌肉力量方面来讲，WATTT和STATT都显示相似的跖屈和外翻力量的增加，对于背伸力量，两组都没有增加^[12]。KUO等^[30]报道了55例病人(71侧先天性马蹄内翻足)，在胫骨前肌腱转移术后平均8年随访时，依据Jones肌力分类方法，足的外翻力量提高了1.5级。JEANS等^[43]报道了30例先天性马蹄内翻足儿童(37足)，胫骨前肌腱转移后，与正常儿童比较，其后足的负重面积和负重时间恢复正常，足底峰值压力从前足的外侧向内侧转移至第一跖骨。KUO等^[30]认为，WATTT和STATT都是有效的矫正马蹄高弓足的方法，但是更推荐STATT，因为STATT保留了部分胫骨前肌的内翻功能，减少了畸形过度矫正的风险。生物力学研究证实，STATT与WATTT比较，距下关节位置对手术效果的影响较小^[44]，同时STATT实现的踝关节背伸角度大于WATTT，虽然差异并无统计学意义^[32]。

胫骨前肌腱转移常见的并发症包括畸形复发^[13]、胫骨前肌挛缩^[24]、胫骨前肌腱断裂^[45]，如果踝关节背伸角度术前或术中没有完全恢复，转移的胫骨前肌腱的张力会异常增加，最终会导致肌腱断裂，手术失败^[37]。在成人，轻度的矫正不足可以很好地耐受，而矫正过度则难以接受和治疗^[44]。既往有术后锚钉撕脱的报道，但该病人没有畸形复发^[21]。LAMPASI等^[46]报道了38足行WATTT，转移的胫骨前肌腱位于伸肌支持带浅层，术后发生足踝部弓弦样外观。经伸肌支持带下方转移，其优点是具有生物力学优势，但有发生腱鞘炎的风险^[47]。

6 术后管理

术后制动的时间推荐为6~12周，制动12周后，转移的肌腱通过新形成的胶原和骨隧道肌骨膜结合在一起，在新的位置形成新的肌腱止点，可获得足够的力量来对抗肌腱脱出的力量^[22]。VOGT等^[37]的术后处理措施为树脂或石膏绷带固定踝关节中立位40~50 d，行走石膏允许病人即刻负重行走。理论上讲，胫骨前肌以摆动相兴奋为主，站立负重时无主动收缩，不会对转移的肌腱产生牵拉应力，但是应指导病人改变步行模式，避免摆动相时踝关节的主动背伸，以保护转移后未愈合的肌腱。

7 小结

胫骨前肌腱外移术是矫正足部畸形有用的手术方式。由于胫骨前肌只是从足的内侧转移到外侧，都是在足背的外侧，所以手术主要改变的是足底的内外翻力量，而不改变背伸或者跖屈的力量，除非同时进行后侧减弱肌力的手术，如跟腱延长、胫骨后肌腱的延长手术、后侧静态稳定结构松解的手术，否则踝关节的背伸活动不会有明显变化。对胫骨前肌腱止点的解剖学认识，合适的病人选择，根据病人的畸形特点和其余足部肌肉的力量来选择WATTT还是STATT，固定的位点选择(要考虑到畸形的严重程度和固定位点局部情况)，可靠的固定和科学的术后管理，是此技术取得成功的关键。