2023, Vol. 59
下肢深静脉血栓(DVT)是临床常见病、多发病，常以患肢肿胀、疼痛为临床表现。美国每年新增DVT病人超过60万人，在我国DVT的患病率近年来呈逐年递增的趋势[1-4]，DVT也是住院病人院内非预期死亡的重要原因[5-11]，因此对DVT早期预防意义重大。目前关于DVT预防的超声研究多集中于血栓前静脉内径增宽和流速减低[12-15]，而下肢静脉内径、流速易受病人呼吸作用、水肿及压迫等多种干扰因素影响，超声测量值重复性不佳[16-17]。考虑到静脉发生形变时管腔横截周长(C)基本不变，较为稳定，本研究设想应用静脉管腔横截周长2/横截面积(C2/A)来提高预测DVT的准确性。本文初步探讨C2/A这一超声新参数预测DVT发生的价值，从而为临床早期干预DVT提供新的参考。
1 资料与方法 1.1 研究对象选择2020年6月－2021年6月在我院骨科拟行手术的无血栓住院病人100例作为研究对象，病人术前均行下肢血管彩色多普勒超声检查证实无DVT。纳入标准：①无下肢动静脉损伤、畸形；②无下肢深静脉瓣膜功能不全；③无静脉瘤；④无心力衰竭或者盆腹腔肿瘤所致下肢静脉高压；⑤对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准：①超声或者下肢静脉造影诊断为DVT；②既往有DVT病史者；③凝血功能异常或长期抗凝治疗者；④严重骨折或意识不清无法配合者。本文100例病人中，男性59例，女性41例；年龄15~78岁，平均年龄(47.4±11.7)岁；行膝关节置换者34例，行髋关节置换者18例，骨折28例，腰椎间盘突出11例，运动损伤及其他9例。
1.2 超声检查超声检查使用日立公司ALOKA 10α超声诊断仪，线阵探头频率4~12 MHz。入选病人取仰卧位，下肢外旋外展，沿腹股沟区血管走行分别扫查双侧下肢股总静脉(CFV)、股浅静脉(SFV)。测量点分别位于CFV中段(大隐静脉汇入处)和SFV起始下方1~2 cm处。在病人平静呼吸时由一名医师于超声纵切面测量CFV和SFV内径、流速，连续录入3个呼吸周期，取平均值。探头旋转90°，于吸气末时相超声横切面采用轨迹描记法测量CFV和SFV管腔A、C及C2/A(图 1A)。探头压力标准以静脉不发生形变为宜。
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| A：CFV-C为33.00 mm，CFV-A为81.00 mm2，CFV-C2/A为13.44；B：股静脉完全充填型血栓形成，血栓包裹静脉瓣；C：腘静脉流速减低，红细胞聚集，呈自显影。 图 1 下肢深静脉超声声像图 |
全部病人均以术后第7天为监测终点，术后每12 h复查一次下肢血管彩色多普勒超声，观察病人是否发生DVT并记录时间，如果出现DVT则超声监测结束。正常下肢静脉超声表现：下肢深静脉管腔内呈无回声，彩色血流充盈完整，血流信号连续，平均流速＞15 cm/s；DVT超声表现：下肢深静脉内径正常或增宽，管腔内可见暗淡回声充填(图 1B)，彩色血流信号充盈缺损，探头加压管腔不能压闭，远心端静脉血流速度减低(图 1C)。
1.4 统计学处理采用MedCalc 15.2.2统计软件进行数据处理。定量资料采用One-Sample Kolmogorov-Smirnov检验和P-P图进行正态性检验，符合正态分布者以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析超声参数预测DVT的价值，计算灵敏度、特异度以及曲线下面积(AUC)。AUC < 0.5时无明显价值，AUC越接近1表示评价效能越优。P < 0.05表示差异均具有统计学意义。
2 结果 2.1 DVT发生情况本文100例病人放置下腔静脉滤器者14例，术后7 d内发生DVT者26例，74例未发生DVT。DVT中位血栓形成时间为36(24~48)h。其中肌静脉血栓为16例(61.54%)，腘静脉血栓为6例(23.08%)，SFV血栓为3例(11.54%)，CFV血栓为1例(3.85%)。26例DVT病人7 d内均未发生肺栓塞。
2.2 两组CFV超声参数比较与非血栓组比较，血栓组病人CFV-A、CFV-C、CFV-C2/A以及CFV内径均显著增加(t=2.170~8.034，P < 0.05)；两组CFV平均流速比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。
| 表 1 两组CFV超声参数比较(x±s) |
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与非血栓组比较，血栓组SFV-C、SFV-C2/A、SFV内径均显著增加(t=3.302~9.195，P < 0.05)；两组SFV-A、SFV平均流速比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。
| 表 2 两组SFV超声参数比较(x±s) |
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ROC曲线分析结果显示，各超声参数中CFV-A、CFV-C、CFV-C2/A、CFV内径、SFV-C、SFV-C2/A对DVT均具有一定的预测价值。分别以CFV-C2/A＞16.1、SFV-C2/A＞16.5为截点值，二者的AUC分别为0.896(95%CI=0.819~0.948，P < 0.001)、0.945(95%CI=0.880~0.981，P < 0.001)，二者预测DVT的灵敏度分别为88.53%、84.62%，二者预测DVT的特异度分别为81.12%、89.24%。见表 3、图 2。
| 表 3 不同超声参数预测DVT的ROC曲线分析 |
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| 图 2 各超声参数预测DVT的ROC曲线 |
常规彩色多普勒超声检查下肢深静脉以其无创性、实时性、经济性、准确性等优势成为诊断DVT的首选方法。下肢静脉造影虽然是诊断DVT的金标准，但因其有创操作病人普遍接受率不高[18-20]。彩色多普勒超声可以发现血栓病人在早期下肢静脉的血液淤滞，其主要表现为静脉内径增宽与血流速度变慢，也能显示出下肢静脉回心血流障碍，对预防DVT起一定提示作用[21-23]。
有研究报道，在172例老年股骨转子间骨折病人中，发生DVT者股静脉、腘静脉内径显著增大，且股静脉、腘静脉流速显著降低，差异均有统计学意义；非条件Logistic回归分析显示，股静脉、腘静脉流速是发生DVT的独立危险因素(OR=2.495、1.235，P < 0.05)[24]。JENSEN等[25]回顾性分析了975例住院病人的下肢静脉多普勒超声检查结果，其中482例血流缓慢，493例血流正常，与血流正常的病人相比，血流缓慢的病人DVT患病率(2.23%和4.36%)几乎增加了1倍，表明多普勒超声检查中下肢静脉血流缓慢与DVT形成呈正相关。然而这项研究受到多种变量的影响，且没有给出预测DVT的静脉血流速度截点值。与上述研究结果不同，本文研究结果显示，血栓组与非血栓组比较CFV和SFV平均流速差异均无统计学意义，CFV内径虽有统计学差异但预测DVT价值不高。考虑与骨科住院病人使用足底压力泵有关，远端肢体局部受压使近端静脉血容量增多，导致CFV、SFV内径和流速变化较大[26]。另外，超声测量下肢静脉的内径及流速易受病人体位、下肢水肿、呼吸作用、补液过量等因素的影响而产生测量误差[27-30]。除此之外，超声仪器的调节、取样线位置及角度的改变也会影响静脉流速的测值[31-32]。
理论上，静脉的横截面为圆形，其管腔C2/A=(2πr)2/πr2=4π，它消除了管径大小的影响，结果是一个常数。当静脉管腔发生形变，实际测量的结果就会偏离这一常数，且偏离越大表明形变程度越严重。本研究结果显示，非血栓组CFV-C2/A、SFV-C2/A均值分别为14.71±1.60和15.36±1.19，血栓组CFV-C2/A、SFV-C2/A均值分别为17.63±2.25和17.71±1.15，血栓组C2/A均值较非血栓组更偏离常数4π，说明骨科病人术前静脉形变程度越大，即C2/A值越高，术后发生DVT的风险越大。本文ROC曲线分析结果显示，CFV-C2/A、SFV-C2/A分别以＞16.1和＞16.5为截点值时，其预测DVT效果最好。相较于常规超声参数下肢静脉内径及流速，超声新参数C2/A具有更高的预测DVT的价值，受干扰因素相对较少，且量化数值对下肢静脉管腔变化的描述更直观。医师在血栓临床危险因素的基础上参考C2/A值，能够更准确地对病人进行血栓风险分层分析，从而达到预防病人术后DVT发生、减少血栓后综合征及致死性肺栓塞的目的[33-37]。
本研究具有一定的局限性：①超声扫查时探头压力由人力控制，力度稍大会导致下肢深静脉轻微形变，对实验的准确性有一定影响；②骨科少数病人因超声检查时体位受限，无法摆放标准的外旋外展位，测量数据或可受到影响。
综上所述，超声新参数静脉管腔C2/A有较高的预测DVT价值，受干扰因素相对较少，可为临床早期干预血栓发生提供新的思路。
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