叙事教育是指运用影视、文学或文艺作品，或记录反思日记等形式，通过讲故事、解释、分析和重构故事以达到教学目标的教学方法^[1]。叙事教育特别重视教师与学生之间的交流以及在叙事过程中融入知识点，以鼓励学生融入情境，理解、思考和挖掘叙事素材背后的意义，注重学习者的体验和感受^[2-3]。内科护理学作为护理学专业的综合性应用性课程，不仅对护理学专业学生的理论和技能要求高，其在“以人的健康为中心”的现代护理观的指导下，更希望把人文教育和人文关怀等思政元素融入到课程教学中^[4]。但是，目前内科护理学教学过程中，存在着重知识轻人文和重技能轻思政的现象，大部分护生认为内科护理学知识点多、内容复杂，缺乏学习兴趣^[5-7]。如何将知识技能与人文精神有机融合在一起，是护理学专业教师一直在思考的问题^[8]。而叙事教育作为一种新兴的教学方法，具有提升护理人文关怀能力和整合理论知识与实践技能的特点^[9]。由于叙事教育引入我国时间较短，它主要应用于护理人文课程、妇产科护理学和基础护理学等课程教学以及临床护士专科培训中^[10-13]，应用于内科护理学的教学实践尚少见报道^[14-17]。本研究将叙事教育应用于内科护理学的教学实践中，旨在提高护理专科学生人文关怀能力。

1 对象与方法 1.1 研究对象

采用整群抽样的方法抽取某高校2020级护理专科班4个班级共190名大二学生为研究对象，随机抽取其中2个班为传统教学组(96人)，其余2个班为叙事教学组(94人)。传统教学组男生37名，女生59名；叙事教学组男生33名，女生61名。两组护生在性别、年龄、家庭住址和是否担任班干部等一般资料及上学期的专业课成绩等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 教学方法

内科护理学共96学时(理论80学时+实践16学时)，教材选用人民卫生出版社出版、冯丽华主编的《内科护理学》(第4版)，学生练习资料及自学平台均相同，由研究者完成对传统教学组和叙事教学组的教学工作。

1.2.1 传统教学组

① 发布学习内容：课前在教学平台发布学习资料，如课件及练习题等。②案例导入：教师运用多媒体结合板书，进行案例导入。③讲解：理论课以护理程序为框架讲解。实验课教师示教后学生分组练习，教师指导的过程强调人文关怀的重要性。④总结：教师引导学生梳理课堂知识并对课堂内容进行总结。⑤布置作业：根据学习内容布置作业，并在操作技能课后书写反思日记，记录自己的学习启发、感受及体会。

1.2.2 叙事教学组

选取40学时的内容在传统教学的基础上采用叙事教学法进行教学。为了保证教学的正常进行，叙事教学组采取线上线下混合式教学模式，教师提前将学习资料和习题发布在“雨课堂”，部分内容由学生自学完成。

(1) 收集叙事素材：叙事素材由8名双师型教师(教授2名，讲师3名，助教3名)组成的叙事素材小组收集完成。叙事素材主要是与课程内容相关的影视作品、电子故事和文学作品等，也可以通过访谈护士和病人等获取与教学内容紧密相关的故事^[18]。本研究涉及的素材主要是与呼吸、循环、消化、内分泌、泌尿和血液等系统疾病相关的医学题材的纪录片和来自“叙事护理公众号”的临床一线的护理故事，如《火神山重症战记——勇敢的你》《生命时速·紧急救护120》《急诊室故事》和《中国医生》等纪录片，《了不起的父亲》和《用爱倾听用心感受》等临床一线文本故事。叙事教学实施方案参考了高晨晨等^[19]设计的叙事护理教学程序。

(2) 实施叙事教学  ①丰富素材：教师提前一周在“雨课堂”上发布教学章节的相关内容，护生提前预习并自主学习知识材料并思考引导性问题。教师可以围绕素材主题，让护生搜集身边的或查阅更多的有关内科疾病的相关故事，补充学生叙事。②呈现素材：教师课堂中导入课程，再根据素材形式以微视频和文本故事等不同方式呈现叙事素材。③讨论素材：在呈现素材后，教师设置问题，随机将5~6人分为1个小组，引导学生以小组为单位对素材进行讨论和思考并交流发言。④分析素材：结合学生的讨论交流，教师和学生共同分析素材，根据素材引申新的感悟和深层次的意义，例如挖掘素材中的人文关怀元素等。⑤实践反思素材：护生在操作技能课和见习期间实践人文关怀行为，记录反思日记并上传到学习平台。操作技能课上教师示教后呈现素材情境，护生以小组为单位进行情景模拟，教师在点评时融入人文关怀能力的评价。见习期间要求护生应用护理程序的工作方法收集内科常见疾病病人的资料，并从沟通和行为等方面充分体现人文关怀。护生在课后、实践后书写反思日记，记录自己的学习启发、感受及体会等，并鼓励护生分享反思日记。

1.3 评价指标 1.3.1 人文关怀能力评价指标

采用黄弋冰^[20]编制的人文关怀能力评价量表，该量表共8个维度45个条目。包括：S1灌输信念和希望(9条)、S2健康教育(7条)、S3形成人道利他价值观(6条)、S4科学解决健康问题(4条)、S5协助满足基本需求(4条)、S6提供良好环境(5条)、S7促进情感交流(5条)和S8帮助解除困难(5条)。量表总分0~100分，各维度分数和总量表分数越高，人文关怀能力越强。

每个条目采用0~4分5级评分，每条目计分公式：(100/n)×(x/4)，其中n为量表的条目数45，x为该条目选项对应的代码。以教学班为单位，分别在教学前后向两组护生发放调查问卷，分别对比两组护生人文关怀能力评价量表评分。

1.3.2 知识与技能评价指标

比较两组学生理论成绩与操作技能成绩。两组学生理论及操作考试内容、方式和时间及评分标准相同，总分均为100分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料采用x±s表示，非正态定量资料采用M(IQR)表示。每组教学前后人文关怀能力得分比较采用配对样本t检验，两组间教学前后人文关怀能力得分差值的比较采用两独立样本t检验和秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 教学前后传统教学组护生人文关怀能力得分变化

传统教学组教学后护生人文关怀能力得分除S3“形成人道利他价值观”和S6“提供良好环境”差异无统计学意义外，其他各维度得分都有了明显增加(t=-15.179~-5.546, P < 0.05)。见表 1。

2.2 教学前后叙事教学组护生人文关怀能力得分变化

叙事教学组教学后护生人文关怀能力各维度的得分都有了明显增加(t=-27.119~-6.78, P < 0.05)。见表 2。

2.3 两组护生人文关怀能力教学前后得分差值的比较

叙事教学组护生人文关怀能力教学前后得分差值均大于传统教学组(t/z=-2.581~9.924, P < 0.05)。见表 3。

2.4 实施教学后护生课程考试成绩比较

实施教学后，叙事教学组护生的理论、操作成绩均高于传统教学组，差异均具有统计学意义(t=3.410、5.380，P均 < 0.001)。见表 4。

3 讨论

叙事教育是连接医学知识与人文素质的桥梁，护士与病人之间的沟通、理解和关怀等都可以用叙事的方式表达出来，叙事教育有助于提升个人能力，并且有助于改善护患关系^[21-22]。叙事教育模式已广泛应用于国外的医学教育^[23-24]，此模式使学生对专业抽象概念更容易理解，并有利于学生形成专业的价值观，尽快将专业知识具体化和形象化，且容易模仿和反复练习，从而达到教学目标^[22]。国内在人文素养培养方面的叙事教育取得了一定的成果^[25]。本研究结果显示，实施叙事教育后护生人文关怀能力得分明显提高，同时也提高了学生的专业知识和实践技能水平。

本文结果显示，传统教学组和叙事教学组护生在教学前的人文关怀能力总分分别为38.38±8.39和38.17±8.12，提示护生的人文关怀能力水平不高。这与陈瑜等^[26]的研究结果一致。护理的本质是关怀，没有关怀，护理工作就是机械执行任务，失去护理的价值^[27]。人文关怀是护理专业的核心和精髓，重视对病人生命健康和人格尊严需求的双重满足^[28]。护生的人文关怀能力是护理人员在遵循人性、德性的基础上，自觉地、创造性地主动为病人服务的实践能力，其形成需要环境的熏陶、教育的有效实施和在实践中积累经验，是护士必须具备的职业核心能力之一^{[20, 29]}。虽然国内外护理专家认识到培养学生人文关怀能力的重要性，试图通过开设人文课程来提高学生的人文关怀能力，但因其与专业课程内容联系少或融入不够，收效甚微。目前，护生人文关怀能力水平低，可能与专业课程教学中人文素质教育内容融入不够有密切关系^[2]。所以，加强护生人文素质教育，提高护生人文关怀能力迫在眉睫。

本研究结果显示，叙事教育能更好地提高学生的人文关怀能力。这与不同学者将叙事教育应用于护理专业课程中提高了学生的人文关怀能力结果一致^{[15-16, 30-37]}。与传统教学不同，叙事教育不再是教师讲授为主，而是充分体现学生为中心，鼓励学生参与课堂，积极实现师生互动，注重学生的感受和体会，有利于学生理解并表达抽象概念，同时在教学中重视学生的经历和关怀反思，从而提高学生的人文关怀品质^{[3, 38]}。本研究的素材来源丰富，有临床护理人员真实经历、病人的真实感受或医学相关纪录片等，这些素材都有很强的说服力和感染力。素材的呈现能够真实生动地展现疾病给病人带来的影响，不仅仅是身体上，更有心理上的痛苦，以及对其家庭、社会生活的影响，有助于学生从病人的角度出发，感受疾病给病人带来的困扰，理解病人的行为和感受。同时，情景模拟、角色扮演、分享故事有利于学生在实践中体会病人的感受，形成以病人为中心的视角，无形中提高了学生的叙事倾听和对故事、对病人情感理解的能力^[39-40]。本研究在实践环节融入叙事教育，重视学生的交流讨论、书写反思日记等都有利于学生形成并表达自己的认识和感悟，逐渐内化为个人品质，提升人文关怀能力。传统教学组在“灌输信念和希望”“健康教育”“科学解决健康问题”“协助满足基本需求”“促进情感交流”和“帮助解除困难”等6个维度方面也有提升，但对“形成人道利他价值观”和“提供良好环境”2个维度影响不明显，可能与教学过程及内容对这2个维度方面涉及不多有关。

本研究结果显示，教学后叙事教学组学生的理论和操作成绩均高于传统教学组，提示叙事教育对提高护生理论和技能水平有积极效果。叙事教育注重教学体验，使学生变被动为主动，提高学生的学习兴趣、学习自觉性和主动性^[41-45]。本研究通过丰富素材、呈现素材、讨论素材、分析素材和实践反思素材教学过程来达到教育的目的。学生对知识不再感觉到枯燥无味，而是主动参与课堂交流学习。同时，叙事教育通过诠释故事的意义，巧妙地将理论知识和素材融合，有助于学生探究知识和重构新的知识体系^[46]。在操作技能课上，护生不再是简单刻板地操作，而是以小组为团队，进行角色扮演，将操作和素材情境有机融合，提升了操作兴趣，继而促进护生掌握操作流程和方法。

本研究对叙事教育在提高护理专科学生人文关怀能力及理论知识和操作技能方面，进行了初步探索，取得了较好的教学效果。但是，本研究只是应用于护理专科学生，尚未在本科生中实施，今后尚需进一步扩大应用范围，为提高护理专业学生的综合素质提供参考。