医学人才培养质量是健康中国建设的根本保证，医学教育的最终目标是培养具备临床胜任力的“五术”医学人才^[1-3]。教育部临床医学专业认证工作委员会制订的《中国本科医学教育标准——临床医学专业》明确了医学本科毕业生应达到的临床能力领域的14项基本要求^[4]。在如何培养医学生临床胜任力方面，国内外许多院校进行了大量的探索与实践，也取得了较好的效果^[5-14]。而当前临床教师和医学教学工作者所面临的最具有挑战性的任务是对医学生临床胜任力的评价，因此，推进以临床胜任力为导向的教育教学改革，是一项非常重要的工作任务^{[2, 15-16]}。自2005年至今，我们尝试采用客观结构化临床考试(OSCE)，对临床医学专业毕业生进行临床胜任力考核，将其成绩作为毕业成绩之一，经过多年的探索与实践，逐步建立了比较规范化的OSCE^[17-20]。本研究旨在分析与评价临床医学专业毕业生OSCE方法，为进一步完善OSCE和开展医学生临床能力评价提供依据。

参加2019年临床医学专业医学生OSCE的考官(教师)26名，男性12名，女性14名，年龄38~47岁，职称均为副教授及以上，所从事的专业主要是内科学、外科学、妇产科学、儿科学、急救医学、医学影像学等。考前对每位考官(教师)进行严格的16学时的培训。2014年级临床医学专业毕业生399名，男性154名，女性245名，年龄22~25岁。考前采用集体指导的方式对每位医学生OSCE考核进行3学时的指导。

分析了2005—2019年临床医学专业毕业生3种OSCE的特点，并于2019年考核后，向2014年级临床医学专业医学生和考官(教师)发放调查问卷，评价医学生和考官(教师)对OSCE的认识。

2005—2019年，OSCE共经历了2005—2011年初始阶段、2012—2017年发展阶段、2018—2019年基本成熟阶段等3个不同的阶段，分别采用了3种不同的OSCE方法，用于临床医学专业毕业生临床胜任力考核^{[17, 19, 21]}。见表 1~3。3个不同阶段OSCE比较见表 4。从表 1~4中可以看出，OSCE考站设置越来越多，考核内容越来越全面，考核时间越来越长，评分标准越来越严格，对考官(教师)的培训越来越规范，且逐渐增加了对医学生有关OSCE的指导，但3个阶段OSCE方法均缺乏考核后的反馈环节。

表1(Table 1)

表 1 2005—2011年初始阶段OSCE考核项目与要求

表 1 2005—2011年初始阶段OSCE考核项目与要求 考站 序号 考站名称 考核内容 考核时间 (t/min) 分值 要求 第1站 病史采集 根据14个主诉采集现病史和相关病史 20 20 随机抽取1个 病例分析 根据14个病例资料，提出诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则 20 20 随机抽取1个 第2站 体格检查 根据26个病史资料进行体格检查 20 20 随机抽取2个 临床基本操作 戴无菌手套、穿无菌手术衣 10 10 随机抽取1项 第3站 检查结果判读 14份心电图、12份X线图片、14份检验报告单 10 30 各随机抽取1份

表2(Table 2)

表 2 2012—2017年发展阶段OSCE考核项目与要求

表 2 2012—2017年发展阶段OSCE考核项目与要求 考站 序号 考站名称 考核内容 考核时间 (t/min) 分值 要求 第1站 病史采集站 根据50个主诉采集病史 20 15 随机抽考1个 第2站 体格检查站 根据40个病史资料进行体格检查 10 10 随机抽考1个 第3站 急救技术站 心肺复苏术(单人) 5 10 必考 第4站 外科基本技能站 穿手术衣、手卫生和戴无菌手套、换药、拆线、伤口消毒、铺无菌巾单 10 10 随机抽考1项 第5站 临床穿刺技能站 胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术 15 10 随机抽考1项 第6站 儿科技能站 新生儿脐带结扎术、儿童体格发育指标测量 10 10 随机抽考1项 第7站 妇产科技能站 妊娠腹部四步触诊法、女性骨盆外测量和内测量、经阴道后穹隆穿刺术 10 10 随机抽考1项 第8站 诊断性检查结果判读站 20份心电图、20份X线片 10 10 每个内容随机抽考1份 第9站 病例分析站 提供36个病例(融入检验结果) 20 15 随机抽考1个

表3(Table 3)

表 3 2018—2019年基本成熟阶段OSCE考核项目与要求

表 3 2018—2019年基本成熟阶段OSCE考核项目与要求 考站 序号 考站名称 考核内容 考核时间 (t/min) 分值 要求 第1站 病史采集站 提供32个主诉进行病史采集 20 10 随机抽考1个 第2站 病例分析站 呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统45个病例 20 10 随机抽考1个 第3站 病例分析站 内分泌系统、神经系统、运动系统、风湿免疫系统、女性生殖系统、儿科疾病及 其他疾病30个病例 20 10 随机抽考1个 第4站 体格检查站 基本检查法、一般状态、胸部50个检查内容 10 10 随机抽考1个 第5站 体格检查站 腹部、脊柱四肢、神经系统等45个检查内容 10 10 随机抽考1个 第6站 影像学结果判读站 63份X线、CT、B超检查结果 5 10 随机抽考1份 第7站 心电图结果判读站 33份心电图检查结果 5 10 随机抽考1份 第8站 穿刺与置管技能站 腹膜腔穿刺术、胸膜腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术、导尿术 10 10 随机抽考1项 第9站 外科基本操作站 切开、分离、缝合、结扎技术，换药术、清创术、拆线等 10 10 随机抽考1项 第10站 无菌技术站 手术人员无菌准备、手术区域无菌准备 10 10 随机抽考1项 第11站 急救技术站 心肺复苏术(单人) 5 10 必考 第12站 儿科技能站 新生儿脐带结扎术、新生儿评分、儿童心肺复苏术、人工喂养(配奶)、体格生长 发育指标测量 10 10 随机抽考1项 第13站 妇产科技能站 四步触诊法、骨盆测量、经阴道后穹隆穿刺术、妇科检查 10 10 随机抽考1项

表4(Table 4)

表 4 3个阶段OSCE比较

表 4 3个阶段OSCE比较 时间段(年) 设站 考核内容 考核时间(t/min) 评分标准 反馈 考前对学生指导 考官(老师)培训 2005—2011 3 少而不全面 80 有，不严格 无 无 有，不规范 2012—2017 9 较多而不全面 110 有，严格 无 无 有，规范 2018—2019 13 多而全面 145 有，严格 无 有 有，规范

考核结束后向医学生发放调查问卷399份，回收399份，回收率为100%，合格问卷为392份，合格率为98.2%。90%以上医学生认为OSCE优于传统的考核方法，具有较高的实用性和可操作性，可以充分反映医学生的临床胜任力，有必要继续开展OSCE。但有15.8%的医学生认为OSCE不能充分反映职业态度和医学人文素养。74.4%的医学生认为OSCE站点多、难度大、考核时间长，但可以接受。见表 5。

表5(Table 5)

表 5 399名医学生对OSCE的评价(例(χ/%))

表 5 399名医学生对OSCE的评价(例(χ/%)) 问卷内容 是 否 是否了解或熟悉OSCE 339(85.0) 60(15.0) OSCE是否科学、客观、公正 388(97.2) 11(2.8) OSCE是否优于传统的考核方式 374(93.7) 25(6.3) OSCE是否具有较高的实用性和可操作性 359(90.0) 40(10.0) OSCE是否可以充分反映临床胜任力 381(95.5) 18(4.5) OSCE是否可以充分反映职业态度和医学 人文素养 336(84.2) 63(15.8) OSCE是否难度大、站点多、时间长，但可 以承受 285(74.4) 114(28.6) 是否适应OSCE形式 360(90.2) 39(9.8) OSCE各站点考核时间是否充足 375(94.0) 24(6.0) 是否有必要继续开展OSCE 381(95.5) 18(4.5)

考核结束后向考官(教师)发放调查问卷26份，回收26份，回收率为100%，合格率为100%。96%以上的考官(教师)认为OSCE优于传统的考核方式，具有较高的实用性和可操作性，可以充分反映医学生的临床胜任力，有必要继续开展OSCE。但23.1%的考官(教师)认为OSCE不能充分反映职业态度和医学人文素养，11.5%的考官(教师)认为OSCE站点多、难度大、时间长。96%以上的考官(教师)认为考前应对医学生进行指导，且考核结束后应及时进行反馈。虽然88.5%的考官(教师)掌握了OSCE考核方法与技巧，但所有考官(教师)均认为仍需加强OSCE培训。见表 6。

表6(Table 6)

表 6 26名考官(教师)对OSCE的评价(例(χ/%))

表 6 26名考官(教师)对OSCE的评价(例(χ/%)) 问卷内容 是 否 OSCE是否科学、客观、公正 26(100.0) 0(0) OSCE是否优于传统的考核方式 26(100.0) 0(0) OSCE是否具有较高的实用性和可操作性 25(96.2) 1(3.8) OSCE是否可以充分反映医学生的临床胜任力 26(100.0) 0(0) OSCE是否可以充分反映医学生的职业态度和 医学人文素养 20(76.9) 6(23.1) 你是否掌握了OSCE考核方法与技巧 23(88.5) 2(11.5) 是否需要对教师进行OSCE培训 26(100.0) 0(0) 对医学生是否需要进行OSCE考前指导 25(96.2) 1(3.8) OSCE后是否应该向医学生进行反馈 26(100.0) 0(0) OSCE是否难度大、站点多、时间长 3(11.5) 23(88.5) OSCE各站点考核时间是否充足 25(96.2) 1(3.8) OSCE各站点考核范围是否合适 24(92.3) 2(7.7) 是否有必要继续开展OSCE 26(100.0) 0(0)

强化临床教学过程管理，加快以能力为导向的医学生考试评价改革，是培养仁心仁术的医学人才的基本措施之一^[2]。OSCE、微型临床评估演练(Mini-CEX)和操作技能直接观察(DOPS)等考核与评价方法是评价医学生临床胜任力的主要方法^[4]。OSCE是一种多站式临床考试，是在模拟临床真实环境下考核与评价临床胜任力的方法，常用于本科生和毕业后阶段的高利害终结性评价，已被广泛应用于不同教育阶段、不同专业和世界不同地区医学生和临床医生临床胜任力的考核与评价^[21-27]。

自2005年以来，我们逐渐建立了站点设置比较合理、形式比较规范、考核过程比较严格、考核范围比较广泛的OSCE方法，并应用于临床医学专业毕业生的临床胜任力考核，取得了较好的效果。但是，无论是初始阶段、发展阶段，还是基本成熟阶段的OSCE，都缺乏考核后对医学生的反馈环节，提示OSCE设计尚不完善，缺乏针对性。本研究中，96%以上的考官(教师)认为考核前要对医学生进行指导，考核后要及时进行反馈。因为提供反馈是教师(考官)在促进医学生学习方面所能做的最有价值的工作，也是有效学习的4个关键原则之一^[22]。因此，在完善OSCE过程中要增加反馈环节，无论是书面反馈、视频反馈，还是集体反馈、个体反馈，都能使OSCE更加完善与有效^[28-31]。

本文研究结果显示，90%以上的考官(教师)和医学生认为OSCE优于传统的考核方式，具有较高的实用性和可操作性，可以充分反映医学生的临床胜任力，有必要继续开展OSCE考核。提示OSCE是一种被广大师生认可和接受的临床胜任力考核方法。虽然OSCE站点设置越多，其效果越可靠，但其花费的时间也越长，可能带来的问题也越多^[32]。尽管如此，OSCE还是具有改善医学生临床学习的总体表现、增加医学生在临床胜任力方面的信心，以及提高临床教师教学水平和激发其临床教学热情等作用^[33-35]。

本文结果还显示，74.4%的医学生认为OSCE站点多、难度大、考核时间长，但可以接受，且各站点考核时间充足，能够适应OSCE，这与我们以往的研究结果略有不同^[19]，可能与当时的考站少、题量小、难度低有关。还有11.5%的考官(教师)认为OSCE站点多、难度大，这的确是OSCE的特点，即站点越多，难度越大，考核结果则越可靠^[36]。但有20%左右的考官(教师)和医学生认为OSCE不能充分反映职业态度和医学人文素养，这可能与标准化病人(SP)站点过少而模拟人站点过多有关，也与考官(教师)、医学生对职业态度和医学人文精神的认识不同以及考核方法单一有关。评价职业态度和医学人文素养，需要综合使用多种评价工具^[22]。我们可以联合采用Mini-CEX、DOPS、360°反馈评价、责任指数(CI)、医师职业精神迷你测试(P-MEX)等方法^[37-39]，来评价医学生的职业精神与医学人文精神。

本文结果显示，绝大多数考官(教师)掌握了OSCE考核方法与技巧，但所有考官(教师)还迫切需要OSCE培训，提示目前考官(教师)还不完全掌握OSCE考核方法与技巧。因为考官(教师)在考试前、考试期间和考试后发挥的作用是不同的，所以，加强考官(教师)培训也是有效开展OSCE的重点工作之一。

总之，OSCE是一种有效的考核医学生临床胜任力的方法，在多年的教学实践中也取得了较好的效果。但尚需要进一步完善考站设计、增加考核后的反馈环节以及强化考官(教师)培训，以更好地发挥OSCE的作用。