胫骨平台骨折是常见的膝关节损伤之一，占所有成人骨折的1.8%、膝关节内骨折的29.1%，年龄集中在40~44岁之间^[1]。累及后外象限的胫骨平台骨折，由于后外侧角的韧带复合体及腓骨头的遮挡，复位及固定困难，后外侧、后内侧倒“L”入路等常规入路方式存在解剖结构复杂、创伤大以及间接复位等缺点，导致手术入路及内置物的选择目前尚无统一标准^[2-3]。而前外侧入路则是将后外侧劈裂塌陷骨块用骨刀沿外侧平台骨折线凿开并凿掉后外侧平台，在机械桌面上像拼积木一样解剖复位，把碎骨块拼好固定，再装进去，从而能够更加精准复位后外侧平台关节面^[4]。目前，临床上关于前外侧入路外侧平台截骨联合边缘钢板(rim plate)技术治疗胫骨平台骨折方面的研究较少，因此本研究对其临床疗效和安全性进行了探讨。

1 资料和方法 1.1 一般资料

本组病人19例，其中男12例，女7例；年龄20.0~75.0岁，平均42.6岁。受伤原因：高处坠落伤6例，交通伤13例。所有病例均为闭合性骨折。左膝10例，右膝9例。术前均行X线平片、CT三维重建和MR检查。根据Schatzker分型均为Ⅴ型。其中5例合并腓骨头骨折，但均未合并腓总神经损伤及其他血管损伤；12例合并外侧半月板损伤，10例合并前交叉韧带撕脱骨折。6例合并内科疾病，其中高血压4例，糖尿病2例，经内科会诊治疗后可行手术治疗。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①经CT检查后确诊胫骨后外侧平台塌陷，关节面塌陷>2 mm；②年龄>18岁，受伤时间≤3周；③随访时间≥12个月。

排除标准：①膝关节周围开放性损伤；②胫骨平台病理性骨折；③合并有严重内科疾患经治后不符合手术要求；④依从性差，存在神经系统并发症或精神疾病。

1.3 术前准备

入院后均予以患肢制动，抬高患肢并局部冷敷，皮下注射低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓。入院及术前2 d下肢深静脉彩色超声检查排除血栓。局部有张力性水疱或血疱者给予减压处理，保护水疱或血疱表皮组织，待皮肤出现“皱褶征”后再行手术治疗。受伤至手术时间为5.0~14.0 d，平均7.6 d。

1.4 手术方法

Schatzker分型为Ⅴ型的平台骨折，首先复位固定内侧平台，病人仰卧位屈曲膝关节45°，外展外旋患肢，切口始于股骨内上髁走向胫骨后内侧缘，做一直线切口。据后内侧骨折线位置，将切口向远近端延伸，切开皮下组织、筋膜后辨认并显露鹅足，游离鹅足上下缘，向后向远端牵开鹅足和腓肠肌内侧头，确认胫骨平台内侧缘。看内侧平台是否存在塌陷，如无塌陷则不予切开关节囊，复位内侧平台，T型钢板固定；如内侧平台塌陷，纵行劈开内侧副韧带，辨认半月板并于半月板与胫骨平台边缘之间切开关节囊，进入关节腔，显露胫骨内侧平台，检查并复位关节面，平整后克氏针临时固定，内侧放置3.5 mm后侧锁定板固定，远近端依次置入螺钉，拍X线平片检查确认骨折复位，关节面平整，螺钉长度合适。

后外侧平台骨折，取膝关节外侧入路，起自髌骨中段外侧缘1.5 cm，向远端经过Gerdy结节，然后斜行走向胫骨嵴的外侧缘，止于胫骨结节水平的胫骨前缘外侧1.5 cm。依次切开皮下组织，劈开髂胫束并牵开，显示关节囊及骨折线。于关节线切开关节囊及外侧半月板，用丝线缝合悬吊，暴露外侧平台。后外侧平台塌陷较多，无法直视下精确地在胫骨近端前外侧开窗复位塌陷的后外侧关节面，因此用骨刀沿骨折线凿开并凿掉外侧平台，包括后外侧平台塌陷的关节面骨块。取出外侧平台骨折块，半月板破裂者给予直视下缝合，将取出的外侧平台骨折块，在器械桌面上给予精准复位，直视下可见关节面平整，1.5 mm克氏针临时固定，选择2.7 mm锁定板塑成弧形作为rim plate，紧贴外侧平台边缘放置，并置入合适螺钉。关节面下的空腔取髂骨植骨，或者异体植骨后将固定完好的外侧平台骨折块重新原处复位，置入胫骨近端外侧锁定板，并安放螺钉固定，检查膝关节内外翻应力试验及下肢力线。X线透视可见内外侧关节面平整，螺钉长度合适。放置负压引流，逐层关闭切口。

1.5 术后处理

术后抬高患肢，不予以石膏固定，给予预防感染及抗凝、消肿、止痛等对症处理。术后48 h拔除引流管。术后第2天开始股四头肌等长收缩练习，术后第3天根据血常规检查结果判定是否停用抗生素并指导病人进行膝关节屈曲练习，术后1周膝关节屈曲0°~120°。术后14 d给予拆除缝线。术后8周开始部分负重，至术后3个月过渡为完全负重。

1.6 疗效评价

记录病人手术外侧切口长度、手术时间、术中出血量、术后切口愈合情况、术后并发症、骨折愈合时间等观察指标。分别于术后即刻及术后1、3、6、12月复查X线平片以了解骨折复位及愈合情况。术后末次随访以美国特种外科医院(HSS)评分标准评价膝关节功能。

2 结果

本组手术外侧切口长度为10.0~12.0 cm，平均(10.9±0.7)cm；手术时间60.0~115.0 min，平均(78.0±17.6)min；术中出血量190.0~330.0 mL，平均(258.7±38.9)mL；术后1例外侧平台切口内有较多淤血，给予拆除部分缝线后伤口愈合，其余均Ⅰ期愈合。术后均无神经损伤表现。19例均获随访，随访时间12.0~25.0月，平均(13.6±1.3)月。X线平片复查，骨折愈合时间3.0~6.0月，平均(4.8±0.6)月。术后均无神经损伤、明显创伤性关节炎的发生。末次随访HSS评分显示，优17例、良1例、可1例，优良率94.74%。典型病例rim plate钢板置入固定、外侧锁定板固定手术方法及影像学检查见图 1。

3 讨论 3.1 屈曲外翻型胫骨平台骨折的损伤机制和形态特点

从胫骨平台的解剖学角度和损伤机制来看，胫骨平台两个关节面中，内侧关节面大而呈凹形；外侧关节面稍小而凸起，外侧关节面比内侧关节面稍高，且骨质相对脆弱^[5]。膝关节屈曲时，对胫骨平台后侧施加一个轴向、外翻或内翻的负荷，外侧关节面首先受力崩解，但由于腓骨头的支撑作用，后外侧胫骨平台骨折倾向于发生凹陷而不是劈裂^[6-7]；当轴向外翻应力继续增大累及后内侧髁时，由于后内侧髁的软骨下骨密度较高，易发生后内侧髁冠状面剪切或劈裂骨折。当胫骨平台后柱受力，前交叉韧带在张力下被拉紧，根据推拉机制，可能导致其断裂甚至撕脱性骨折，造成“后髁三联征”^[8]，即后外侧平台压缩、后内侧平台劈裂、前交叉止点撕脱骨折。陈红卫等^[9]结合Schatzker分型及罗从风等^[10]的三柱分型，基于后髁CT三维重建，将胫骨平台后髁骨折分为5型。Ⅰ型：后内髁劈裂骨折；Ⅱ型：后外髁劈裂骨折；Ⅲ型：后外髁塌陷骨折；Ⅳ型：后外髁劈裂塌陷骨折；Ⅴ型：后内髁劈裂及后外髁塌陷骨折。反映了后外侧胫骨平台骨折劈裂塌陷的形态特点。高翔等^[11]对264例胫骨平台后外侧骨折病人的CT形态学研究显示，后外侧象限关节面骨折块的骨折线偏于冠状位且矢状位角度较大，在垂直剪切应力下易发生移位；后外侧髁骨折块移位2.0~19.0 mm，平均10.5 mm。由此可见胫骨平台后外侧骨折大部分需要手术固定。

3.2 韧带软组织的处理时机

屈曲型损伤导致后外侧胫骨平台骨折合并韧带软组织损伤的概率较高，目前对于合并韧带损伤是否需要一期修复存在较大争议^[12-13]。洪顾麒等^[14]认为，若术中检查膝关节不稳，应首先考虑骨性结构的恢复情况，如胫骨后倾角、关节面平整度、下肢力线等是否进行完全纠正，确认无误后，再考虑韧带软组织情况，但后交叉韧带止点的撕脱骨折建议一期进行固定。根据移位程度将前交叉韧带断裂分为3型^[15]。王娟等^[16]建议Ⅰ型采用保守治疗，Ⅲ型采用手术治疗。Ⅱ型目前尚无统一处理方式，可根据条件选择采用微创技术进行处理。

3.3 手术入路选择、前外侧入路外侧截骨联合rim plate技术的可行性及机械桌复位优点

胫骨平台后外侧解剖结构复杂且位置相对较深，一个满意的胫骨平台手术入路需要同时满足2个条件：显露、固定所需的视野，内置物置入的空间^[17]。怎样获得一个这样的切口，是近年来创伤骨科的一个研究热点。根据目前文献报道，处理后外侧骨折块的手术入路多达10余种^[18]，主要包括后外侧Carlson入路、前外侧入路、后内侧倒“L”形入路等方法，这些方法在临床运用中均存在一些缺陷。后外侧Carlson及后内侧倒“L”形入路，需要病人俯卧位，当骨折同时累及前后侧胫骨平台时，需要调整体位，增加了手术的复杂性^[19-20]。Carlson入路涉及后外侧角复杂的解剖结构，容易损伤血管和神经，且很难直视下观察关节面，由于没有明显的解剖标志，很难对后塌陷骨折块进行复位，骨折愈合后内置物的取出也存在一定的困难^[21-23]。后内侧倒“L”形入路，创伤大，而且由于腓肠肌的遮挡，无法直视后外侧胫骨平台骨折块，造成复位、固定困难^[24-28]。标准的前外侧入路由于腓骨头的遮挡，只能暴露外侧关节面的36%^[29-32]，为了扩大手术视野，术中需大范围剥离软组织，行胫骨外侧缘、腓骨或股骨外侧髁截骨术^[33-36]，增加了术后切口并发症发生的概率，破坏了原有的骨性结构。

机械桌面复位则是将平台外侧骨块和后外侧骨块放在护士器械桌上，直视下进行拼凑复位克氏针临时固定，像拼积木一样把碎骨块拼好固定，然后整体置入，这种方式对于关节面的复位更加精确。向杰等^[37]通过桌面重建技术治疗Mason Ⅲ型桡骨头骨折，结果发现其相对于桡骨头切除和假体置换是一种安全、可行的治疗选择，病人的近期疗效满意。KIRAN KUMAR等^[38]亦取得了相似的结果。我们采用前外侧入路，用骨刀沿外侧平台骨折线凿开并凿掉后外侧压缩塌陷的骨块，将平台外侧骨块和后外侧骨块放在护士器械桌上，直视下进行拼凑复位并克氏针临时固定；机械桌面上精确复位，rim plate钢板固定后整体置入，外侧锁定钢板固定。本组19例病人，采用前外侧入路外侧平台截骨联合rim plate技术治疗后外侧关节面塌陷的复杂胫骨平台骨折的结果显示，骨折愈合时间3.0~6.0月，平均(4.8±0.6)月；术后均无神经损伤、明显创伤性关节炎的发生；末次随访HSS评分显示，优17例、良1例、可1例，优良率94.74%。临床取得了较满意的临床效果。

3.4 该术式的优缺点及注意事项

前外侧入路截骨联合rim plate技术治疗后外侧塌陷胫骨平台骨折具有以下优点：①手术采用熟悉的仰卧位进行，有利于下肢力线的判断；②通过外侧平台截骨，取出复位，整体置入，规避了前外侧切口显露不足的缺点，这种直视下机械桌面复位法与前外侧近端开窗顶棒辅助间接顶起后外侧平台比较，关节面复位更加精确；③与后外侧入路相比较，手术入路解剖简单，无需进行重要神经、血管的剥离和显露；④机械桌面上精确复位，rim plate钢板固定后整体置入，外侧锁定钢板固定，支撑效果良好；⑤外侧半月板后角卡压撕裂可以直视下复位缝合。

该术式的缺点主要有：①沿骨折线截骨可能会截除正常的外侧平台，造成医源性损伤；②骨折块机械桌面上复位，可能会增加感染的概率；③可能有损伤软骨破坏血供的风险；④骨折愈合后内固定的取出可能相对困难。注意事项：根据影像学检查资料及术中术后体格检查，评估膝关节的稳定性，决定是否需要韧带修补或重建；涉及内侧髁的复杂胫骨平台骨折，采用前外、前内双切口进行显露，加用内侧锁定板进行固定。

总之，此手术方式采用前外侧入路凿开外侧平台、进行外侧平台截骨后取出骨折块，机械桌面复位，直视下更加精准复位后外侧平台关节面；利用凿除的外侧平台间隙修复被卡压的撕裂的半月板后角确保膝关节的稳定。综上所述，前外侧入路截骨联合rim plate技术治疗后外侧关节面塌陷的胫骨平台骨折可有效修复关节面平整，恢复下肢力线，保留无痛的关节活动度，为后外侧塌陷的胫骨平台骨折提供一种新的治疗思路。但由于随访时间短，病例样本量较小其疗效尚需进一步研究。