医学教育承载着培养医学卫生人才使命，与全民健康息息相关。人才培养质量是医学教育的生命线，也是健康中国建设的根本保证。临床实践能力是临床医学专业本科毕业生应达到的4个基本要求之一^[1]，具备扎实熟练的临床基本技能是医学生成长和持续发展的基石^[2]。如何培养、提高与考核评价医学生临床实践能力是临床教学的重点和难点，国内外部分高等医学院校进行了大量的实践与改革，也取得了较好的效果^[3-10]。为了进一步有效提高医学生的临床实践能力，我们于2017年开始在临床实践能力教学过程中实施形成性评价。本文旨在探讨形成性评价对医学生临床实践能力的影响。

2013年级和2014年级临床医学专业5年制医学生518名，男性207名，女性311名，年龄21~24岁。其中普通班(非形成性评价组，A组)457名，卓越医生班(形成性评价组，B组)61名。

非形成性评价组按照常规教学计划开设专业课和临床实习。在常规教学计划基础上，形成性评价组于第7学期开设《临床技能学》课程，课内32学时，课外(开放实验室)32学时，主要目的是培养与训练医学生临床基本技能。

形成性评价组临床专业课教学与非形成性评价组一致，但在《临床技能学》教学过程中，采用小型临床演练评估(Mini-CEX)、临床操作技能直接观察法(DOPS)评价^[11-13]，按照“示教-训练-评价与反馈-再训练(改进)-再评价”模式，进行临床实践能力培训与评价，每2周进行1次形成性评价。临床实习阶段实行“一对一”临床带教，并按照“示教-训练-评价与反馈-再训练(改进)-再评价”模式，每月进行1次Mini-CEX、DOPS评价。非形成性评价组按照传统教学方法授课与临床实习。

在临床实习结束后，采用客观结构化临床考试(OSCE)对两组医学生的临床实践能力进行考核与评价^{[6, 12-14]}。两组OSCE的时间、地点、考核内容与标准、考官等均一致。

根据专业培养目标和要求、临床实践能力教学目标，OSCE共设13个考站(表 1)。每站均有严格的评分标准，包括操作前准备、操作过程和操作后处理的标准，评分标准均分解到每一个具体的操作步骤，并严格按照OSCE考核流程和标准、评分要求进行考核^{[6, 15]}。评分中操作前准备占10%，操作过程占70%，操作后处理占10%，评价(职业素养、操作技巧和医患沟通)占10%。病例分析站和体格检查站以2站平均分作为最终考核结果。

表1(Table 1)

表 1 OSCE考站设置及要求

表 1 OSCE考站设置及要求 考站序号 考站名称 考核内容 考核时间(t/min) 分值 要求 第1站 病史采集站 提供32个主诉进行病史采集 20 10 随机抽考1个 第2站 病例分析站 呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统等45个病例 20 10 随机抽考1个 第3站 病例分析站 内分泌系统、神经系统、运动系统、风湿免疫系统、女性生殖系统、儿科疾病及其他疾病等30个病例 20 10 随机抽考1个 第4站 体格检查站 基本检查法、一般状态、胸部等50个检查内容 10 10 随机抽考1个 第5站 体格检查站 腹部、脊柱四肢、神经系统等45个检查内容 10 10 随机抽考1个 第6站 影像学结果判读站 63份X线、CT、B超检查结果 5 10 随机抽考1项 第7站 心电图结果判读站 33份心电图检查结果 5 10 随机抽考1项 第8站 穿刺与置管技能站 腹膜腔及胸膜腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术、导尿术等 10 10 随机抽考1项 第9站 外科基本操作站 切开、分离、缝合、结扎技术，换药术、清创术、拆线等 10 10 随机抽考1项 第10站 无菌技术站 手术人员无菌准备、手术区域无菌准备 10 10 随机抽考1项 第11站 急救技术站 心肺复苏术(单人) 5 10 必考 第12站 儿科技能站 新生儿脐带结扎术、新生儿评分、儿童心肺复苏术、人工喂养(配奶)、体格生长发育指标测量等 10 10 随机抽考1项 第13站 妇产科技能站 四步触诊法、骨盆测量、经阴后穹窿穿刺术、妇科检查等 10 10 随机抽考1项

结果采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有显著性。

形成性评价组病史采集、病例分析、体格检查、临床穿刺与置管术、外科基本操作、无菌技术、急救技术、儿科技能、妇产科技能等项目得分均高于非形成性评价组，差异有显著性(t=8.210~16.379，P＜0.01)。两组成绩的差异主要体现在职业素养、操作技巧、临床思维和医患沟通等方面，而影像学结果与心电图结果判读成绩差异无显著性。见表 2。

表2(Table 2)

表 2 两组OSCE考核成绩比较(分，x±s)

表 2 两组OSCE考核成绩比较(分，x±s) 组别 n 病史采集 病例分析 体格检查 影像学结果判读 心电图结果判读 临床穿刺与置管术 外科基本操作技术 无菌技术 急救技术 儿科技能 妇产科技能 A组 457 6.01±1.50 6.88±1.27 7.59±1.48 8.22±0.37 8.96±1.02 7.22±0.93 7.50±0.57 7.08±1.40 8.96±1.24 7.26±0.69 6.56±0.75 B组 61 8.45±1.22* 8.27±1.36* 9.02±1.09* 8.43±0.59 9.10±0.89 8.90±0.77* 9.25±1.08* 8.79±1.11* 9.00±0.91* 8.56±0.88* 8.43±0.41* 与A组比较，*t=8.210~16.379，P＜0.01。

医学教育是卫生健康事业发展的重要基石，培养仁心仁术的医学人才是实施健康中国战略的重要任务。医学教育除了传授基础理论知识外，最重要的是培养与提高医学生的临床实践能力^[16]。推进“卓越医生教育培养计划2.0”，加快以能力为导向的医学生考试评价改革是医学教育创新发展的重要举措^[17]。因此，医学生实践能力培养与考核评价是医学教育的重点和热点问题。而医学生实践能力培养与考核评价需要持续的及时反馈与师生互动，以达到融知识、技能、人文素养与职业价值于一体的医学教育终极目标。

OSCE是一种在模拟临床真实环境下考核与评价医学生或医生临床胜任力的方法，常用于本科生和毕业后阶段医生的高利害终结性评价，已被广泛应用于医学生临床实践能力考核^{[6, 18-19]}。本文结果显示，形成性评价组病史采集、病例分析、体格检查、临床穿刺与置管术、外科基本操作、无菌技术、急救技术、儿科技能、妇产科技能等项目考核成绩明显高于非形成性评价组，提示形成性评价有助于提高医学生临床实践能力。

形成性评价是一种教学活动，是基于对医学生学习过程的持续观察、认真记录，对教学结果深刻反思(反馈)、不断改进而进行的发展性评价，它强调教学过程与评价过程相结合^[20-21]。本研究所采用的Mini-CEX、DOPS是用于评价医学生临床实践能力的形成性评价方法，两者也是一种基于工作场所的评价(WPBA)的评价方法^[22-23]，在提高医学生自主学习能力、临床技能操作规范与技巧、临床思维能力以及医患沟通能力等方面有显著优势^[24-27]。本文结果显示，除了影像学结果与心电图结果判读成绩无差异外，形成性评价组其他技能的成绩均高于非形成性评价组，提示形成性评价不仅有助于培养临床操作能力，而且更重要的是能提高医学生自主学习能力、临床操作技巧、临床思维能力以及医患沟通能力^{[23, 28]}。由于普通班与卓越医生班医学生在高考入学成绩、综合素质方面无明显差异，且普通班与卓越医生班是随机分班，因此高考入学成绩以及综合素质对OSCE考核成绩影响不大。而形成性评价组临床专业课教学、临床实习与非形成性评价组一致，但形成性评价组在《临床技能学》课程学习和临床实习过程中，实施了形成性评价的教学方法，因此，形成性评价组OSCE考试成绩高于非形成性评价组，可能与形成性评价有直接关系。

研究表明，Mini-CEX、DOPS特别注重过程、关注未来、关注学生发展、注重教与学融合、注重师生之间互动，强调教学过程与评价过程相结合，重视和强调教与学过程中的及时反馈和持续改进，更有利于教师及时总结反馈、调整教学方案和改进教学方法^[29-30]。虽然两者在提高学生自主学习能力、临床技能操作规范、临床思维能力以及医患沟通能力等方面均有显著优势，且Mini-CEX更加注重人文关怀与医患沟通的评价与反馈，但是本文结果显示，两组之间OSCE成绩的差异主要体现在职业素养、操作技巧、临床思维和医患沟通等方面。因此，人文关怀与医患沟通能力的培养需要多途径、多时段、多环境的实践与训练，才能达到有效的效果^[31-32]。

虽然本文结果显示形成性评价具有显著提高医学生临床实践能力的作用，但是Mini-CEX、DOPS也存在着评价的主观性较强、评价标准不一致、反馈结果难以标准化等问题。因此，只有进一步完善评价体系、强化师资培训、增加实践机会、结合其他教学方法与评价方法，才能取得更有效的教学效果。