颈椎病是脊柱外科常见疾病，颈椎前路椎间盘切除减压融合术(ACDF)是治疗颈椎病的标准术式，术后颈椎生物力学的改变，加速了相邻椎间盘退变的进程，术后发生邻近节段退变(ASD)是ACDF术后的远期并发症之一，也是造成ACDF术后翻修的一个常见原因。本文对ACDF治疗颈椎病病人进行随访，探讨ASD发病率及主要的影响因素。现将结果报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2015年7月—2017年12月，选取在我院进行ACDF手术、采用钛板联合Cage固定方式治疗颈椎病病人60例，男33例，女27例；年龄44~77岁，平均(61.68±6.66)岁。术前诊断均为脊髓型或神经根型颈椎病。入组标准：①明确诊断为颈椎病病人；②行颈前路单节段减压钛板联合Cage融合内固定术。排除标准：①术前邻近节段发生严重退变；②术后发生严重并发症。

1.2 手术方法

取右侧颈部横切口，逐层暴露，将气管、食管与颈部动脉鞘分离，纵行切开气管前筋膜，并将气管、食管牵向左侧，暴露椎前筋膜。在椎间隙插入定位针，C型臂X线透视定位椎间隙，安放撑开螺钉，放置颈椎自动撑开器以恢复颈椎曲度及椎间隙高度；尖刀片切开椎间盘，刮除责任椎间盘至上下软骨终板。充分减压，椎间隙植入大小合适Cage一枚，前方放置钛板，加压固定，放置引流管后逐层缝合。

1.3 ASD诊断标准

病人术前、末次随访均行颈椎正、侧位X线及MRI检查。根据既往文献，参考PARK等^[1]对邻近节段骨化的分级方法及MIYAZAKI等^[2]建立的基于颈椎间盘MRI表现的退变评价系统，ASD的诊断标准如下:①邻近椎体有明显骨赘形成；②邻近椎间隙明显变窄；③MRI上邻近椎间隙呈低信号且明显塌陷；④MRI上邻近椎间盘突出压迫硬膜囊。以上条件满足其一即诊断为ASD。

1.4 观察指标

对病人临床及影像学资料进行分析，指标包括病人性别、年龄、钢板距邻近椎间隙之间的距离(PDD)、术后整体Cobb角(第二椎体下终板水平线与第7椎体下终板水平线所形成的角度，表示颈椎前凸曲度)、C₃~C₇椎管直径平均值等。

1.5 统计学处理

应用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料结果以x±s表示，数据间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ²检验。

2 结果

术后随访2年，ASD的发病率为23.3%(14/60)。1例病人ASD影像表现见图 1。根据末次随访时融合椎体邻近节段是否发生ASD，将病人分为无退变组(A组)和ASD组(B组)，ASD组与无退变组病人性别、椎管直径比较差异无显著性(P>0.05)；ASD组年龄大于无退变组，术后Cobb角和PDD均小于无退变组，差异有显著性(t=-8.12~2.83, P<0.05)。见表 1。

3 讨论

ASD通常用来描述脊椎的退行性改变。目前ASD病因尚无定论。多数学者认为，融合术后邻近节段生物力学的改变是其主要发病机制，椎间运动单元的数量减少，导致颈椎的运动受到限制，而增加了相邻节段终板、纤维环等椎间结构应力负荷，尤其是邻近节段的应力负荷，应力变得集中，从而加速了ASD的发生。

HILIBRAND等^[3]对374例ACDF术后病人研究显示，ASD的发病率相对稳定，年发病率约为2.9%，术后5年的发病率为13.6%，术后10年发病率约为25.6%。参考既往文献，ASD的发病率为14%~92%，结果出现如此大的差异是因为ASD的诊断尚无明确标准，且随着融合节段的增多，ASD的发病率也随之增高。本研究中ASD的发病率为23.3%，高于HILIBRAND等^[3]研究结果。其原因为：本文研究ASD诊断仅参考影像学资料，并没有排除仅有影像学改变而无临床症状的ASD病人。目前多数学者认为，多节段比单节段融合更容易导致ASD。CHUNG等^[4]对177例行ACDF病人进行10年以上随访研究，结果表明多节段融合病人ASD发病率高达32.1%。人体椎间盘会随着时间而自然退化，因此自然退变可能是ASD比较明确的病因之一。目前可以明确颈椎病的发生率会随年龄增长而增加，有研究认为ASD可能是椎间盘在自然状态下退变的结果^[3]；该研究还发现单节段ACDF的老年病人更容易发生ASD, 并且术后ASD程度和术前ASD的程度密切相关。SONG等^[5]根据年龄分组研究显示，年轻组(平均年龄47.7岁)ASD发病率为2%，老年组(平均年龄61.1岁)ASD发病率为6%。本研究中年龄与ASD的发病率正相关，与其结果相符^[5]。提示ACDF本身对邻近节段疾病的发展影响较小，自然退变是ASD的影响因素。本文单节段ASD的发病率为23.3%，低于CHUNG等^[4]报道的32.1%。本研究虽然只对单节段ACDF病人进行了随访，但结合相关研究结果认为，无论单节段或多节段ACDF，均会加速ASD的发生。基于ASD的发病机制，多节段ACDF对颈椎生物力学改变较单节段ACDF大，临床中我们应该避免前路多节段ACDF，以保证椎间运动单元的数量，从而减弱颈椎生物力学的改变，延缓ASD的发生。此外，我们认为自然退变是ASD的发病原因之一，不能完全归因于ACDF，由于本文研究病人随访时间短，这种自然进程尚不能完全体现；并且此次研究缺少保守治疗单节段颈椎病病人作为研究对照组，无法排除ACDF本身对ASD的影响。

手术者的操作也会影响ASD的发病率，如钢板放置位置不当以及颈椎曲度恢复不良等。PARK等^[1]对118例病人的侧位X线片进行回顾性分析发现，相邻节段骨化(ALOD)与PDD呈正相关，钢板位置不良导致上位节段骨化性疾病的发病率高达59%；PDD<5 mm是ALOD的明确危险因素。尽管还没有直接证据表明ALOD与ASD的关系，但可推测ALOD是ASD早期改变。本文结果显示退变组PDD较无退变组小，差异有显著性。与上述研究结果一致。KATSUURA等^[6]研究发现，ACDF后融合椎体的排列和整个颈椎矢状面的排列更加后凸。在此基础上研究发现，ACDF后颈椎矢状面曲度恢复欠佳是ASD发生的一项危险因素。本研究结果显示，ACDF后颈椎Cobb角影响ASD的发生。因此手术操作中我们应尽量选择使用最短的钛板，固定孔尽可能靠近融合椎间隙，螺钉拧入方向尽量远离融合椎间隙，以保证PDD>5 mm；同时恢复颈椎生理曲度对建立颈椎本身的生物力学环境有重要意义，摆放体位时应尽量保持病人颈椎的生理前凸，避免后凸畸形，以减缓ASD的发生。

阿海等^[7]研究显示，发育性颈椎管狭窄组ASD发病率为68.97%，显著高于非发育性颈椎管狭窄组(35.48%), 发育性颈椎管狭窄与ASD的发病率呈正相关。其原因可能是发育性椎管狭窄(椎管直径绝对值小于11 mm)病人颈椎椎管储备空间减少，颈椎可能承受更大机械压力，从而加速ASD的发生。本研究中ASD组与无退变组椎管直径差异无统计学意义，与既往研究不符。发育性颈椎管狭窄是否是ASD的危险因素，还需要更深入的研究。

综上所述，手术时年龄、术后颈椎生理曲度及PDD是ACDF后ASD的影响因素，手术时年龄与术后ASD的发病率呈正相关，PDD过小、颈椎曲度恢复不良会加速ASD的发生。本研究尚存在不足之处：病例数较少且随访时间不够长；只对ACDF后通过影像学诊断为ASD的病人做出研究，有临床症状的ASD发病率及影响因素尚需进一步研究。