主动脉夹层(AD)是指主动脉内皮因各种原因破裂后，血液侵入血管壁内，导致血管壁破裂和动脉系膜脱层，从而引起夹层病变的危重心血管疾病^[1]。AD根据病变是否累及升主动脉分为Stanford A型和B型。其中Stanford A型AD累及升主动脉并可能涉及其远端，而Stanford B型AD(TBAD)的病变始于左锁骨下动脉远端且不累及升主动脉，约占所有AD的30%^[2-3]。急性AD起病急、病情发展快，如不及时治疗，病死率可高达85%，对病人的生命和健康构成重大威胁^[4-5]。近年来，随着腔内技术和支架材料的发展，覆膜支架腔内隔绝术(EVGE)逐渐成为TBAD治疗的主要手段，并以其简便、安全和有效等优势被临床推广应用^[6-7]。目前，国内报道的EVGE治疗TBAD的研究大多针对平原地区的病人群体，而关于高海拔地区(海拔3 000 m以上)病人的研究较少。众所周知，高海拔地区对人体血压、心率、心脏结构和功能等均有短暂或长期的影响，这在心脏疾病病人中可能更为明显^[8]。故本研究采用EVGE治疗久居高海拔地区的TBAD病人294例，取得了满意的疗效，本文对其临床疗效、随访资料及预后影响因素等进行回顾性分析，旨在为高海拔地区TBAD病人临床诊疗提供参考。

2015年1月—2020年12月，青海省心脑血管病专科医院采用EVGE术式治疗久居高海拔地区的TBAD病人294例，其中男161例，女133例，年龄35~75岁，平均(46.6±5.9)岁；体质量指数(BMI)为18~28 kg/m²，平均(23.7±4.4)kg/m²。回顾性分析病人的临床及影像学资料，观察病人术后临床疗效并进行3.0年随访，比较术前和术后0.5、1.0和3.0年病人的主动脉各部位真假腔短径以评估血管重塑变化。纳入标准：①临床表现为胸背部、腹部阵发性疼痛；②通过影像学检查确诊为TBAD；③发病时间≥14 d；④确诊前未进行其他手术治疗；⑤全部病人及其监护人均知情并签署同意书。排除标准：①既往有EVGE手术史；②主动脉瘤者；③术前主动脉破裂、死亡者；④严重器官功能障碍者；⑤认知功能障碍不配合者。本研究获得了医院伦理委员会审核批准(201501025)。

术前监测病人的生命体征。病人取仰卧位，常规行腹股沟区及左上臂的消毒和铺巾。根据术前的CTA检查结果，选择股动脉为入路，采用Seldinger法穿刺左股动脉置入血管鞘，按100 U/kg剂量进行全身肝素化处理。首先，在左前斜45°~60°角之间，将金标准猪尾型导管经股动脉或左肱动脉送入主动脉弓，进行血管造影以确认破口位置及主动脉弓直径。随后，固定治疗床的位置并在图像指导下标记破口和左锁骨下动脉的位置，确定锚定区，并根据破口和左锁骨下动脉的标记筛选合适直径的支架(支架直径应大于主动脉直径的10%~20%)。通过超硬导丝将支架系统运送到锚定区，同时控制病人收缩压在12.0~13.3 kPa内，以降低术中动脉压力。在X线透视下，缓缓释放支架，使其近端与左锁骨下动脉远端的口相连，从而封闭夹层破口。支架释放后，撤出输送装置，并再次通过猪尾型导管进行血管造影，以确认支架置入的位置、隔离效果以及左锁骨下动脉的通畅程度。最后，全面检查术区，以确保无出血、栓塞等并发症，确认手术成功后撤出所有器械，完成手术。

术后行数字减影血管造影检查，观察是否存在内漏及受累分支血液灌注、破口是否完全隔绝等指标，常规缝合术口。所有病人均进行重症监护，麻醉清醒后拔除气管插管，对病人的生命体征进行监测，保持收缩压为13.3~16.0 kPa、舒张压在10.6 kPa左右。此外，对双侧足背动脉的搏动及下肢血液供应进行密切监测，以评估下肢循环状况。在术后药物治疗管理中，根据病情给予常规的抗炎、抗凝和抗感染等治疗，同时密切观察病人的感染指标，如体温、白细胞计数和C反应蛋白水平等。此外，应定期进行血常规、肝肾功能、凝血功能等实验室检查，密切监测病人的整体状况。

所有病人出院后3.0年内接受随访，通过电话回访和门诊复查记录病人预后情况。对病人各时间段的存活率进行统计，观察假腔血栓形成及吸收、主动脉分支血管供血变化、支架移位及塌陷和内漏等指标，统计远期并发症。术后每0.5年以电话或复诊形式了解病人病情变化、手术并发症及生存状况等。术前、术后1.0年测量主动脉峡部段(支架近端)、降主动脉中端(肺动脉分叉处)、降主动脉远端(近膈肌处)、腹腔干端及腹主动脉分叉段等部位的真假腔短径，短径定义为主动脉夹层水平截面真假腔的最大直径。术后3.0年根据预后标准分为预后良好组(241例)与预后不良组(53例)。分组标准：预后良好组为疾病未进展、日常生活无严重影响，未见严重并发症，生命体征平稳，生存质量良好的病人；预后不良组为疾病进展为逆行性A型动脉夹层，以及发生脑卒中、肝肾衰竭、截瘫、生命体征不平稳、夹层远端再破裂或再手术、术后假腔破裂死亡和全因死亡等不良事件病人。

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料数据以 x±s表示，两组均数比较采用t检验；计数资料采用例数和百分数表示，两组比较采用χ²检验；采用多因素Cox回归分析预后的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

本文294例病人手术均获成功，手术成功率为100.0%，术中失血量为30~50 mL，病人术中术后均未输血，未出现肾衰竭。术后入住ICU时间为2~9 d，平均(4.5±1.9)d；住院时间为4~14 d，平均(8.4±1.8)d。病人术后均无严重并发症及死亡，发生EVGE术后综合征(发热、C反应蛋白和中性粒细胞升高)15例，予以非甾体抗炎药治疗后缓解。术后出现切口处渗血12例，经重新压迫、加压包扎后缓解；出现轻、中度的非特异性胸背部疼痛12例，经止痛药物处理后缓解；出现股动脉-静脉瘘、穿刺点波动性包块8例，予以外科修补术后改善。提示EVGE治疗久居高海拔地区TBAD病人短期疗效显著，术后并发症安全可控。

与术前相比较，病人EVGE术后1年的主动脉峡部段、降主动脉中端、降主动脉远端、腹腔干端等部位真腔的短径较术前均显著增加，而假腔短径则较术前均明显缩短，差异有统计学意义(t=2.301~12.462，P<0.05)。提示EVGE治疗久居高海拔地区TBAD病人1年后不同主动脉段病变的真腔扩大、假腔缩小，病变血管的结构明显恢复。见表 1。

表1(Table 1)

表 1 手术前后不同位置主动脉真假腔短径的变化(n=294，l/mm，x±s)

表 1 手术前后不同位置主动脉真假腔短径的变化(n=294，l/mm，x±s) 手术时间 分腔 主动脉峡部段 降主动脉中端 降主动脉远端 腹腔干端 腹主动脉分叉段 手术前 真腔 16.8±4.1 16.5±6.9 13.0±6.2 14.6±4.9 13.2±3.6 假腔 24.6±8.5 24.4±11.0 22.3±10.5 18.4±7.1 11.4±6.1 术后1年 真腔 30.6±6.5* 29.8±6.1* 29.8±6.1* 16.8±4.2* 14.2±4.0 假腔 13.7±9.0* 16.3±8.6* 16.3±8.6* 15.0±6.0* 10.2±5.7 与术前比较，*t=2.301~12.462，P<0.05。

本文294例病人术后均按期随访复查，均未出现支架塌陷、移位及异常等，且病人主动脉血流均基本恢复正常。病人术后0.5、1.0和3.0年的生存率分别为100.0%、97.6%和94.9%。术后0.5年随访期间，出现内漏病人9例(3.1%)，其中5例经球囊治疗后症状得到改善，另外4例接受了支架置入治疗后得到改善；出现肾功能不全6例(2.0%)，经过药物治疗和肾脏替代治疗后病情好转。术后1.0年随访期间，出现内漏病人13例(2.0%)，有8例经球囊治疗后内漏得到改善，另有5例接受了封堵器隔绝治疗后好转；出现无症状脑卒中8例(2.7%)，经过抗凝和抗血小板药物治疗后症状有所好转；病人突发胸腹部疼痛、呕血死亡7例(2.4%)，死因考虑为主动脉破裂。术后3.0年随访期间，出现内漏病人24例(8.2%)，其中14例经封堵器隔绝治疗后好转，另10例接受了再次EVGE治疗后好转；出现逆行性A型动脉夹层16例(5.4%)；发生术后假腔破裂死亡15例(5.1%)；出现支架内附壁血栓形成9例(3.1%)，可能与高海拔地区居民血凝异常升高有关；出现截瘫7例(2.4%)；因夹层远端再破裂或再手术6例(2.0%)。提示EVGE治疗久居高海拔地区TBAD病人在随访期疗效相对稳定，短中长期的预后均较好。

根据预后判断标准将294例病人分为预后良好组(241例)与预后不良组(53例)。两组病人的性别、BMI、术后入住ICU时间和住院时间，以及吸烟饮酒史、糖尿病病史、慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史和冠心病病史等的构成比比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。预后不良组年龄≥60岁、二级及以上高血压病史和低氧血症病史构成比均明显高于预后良好组，差异均有统计学意义(χ²=5.560~27.997，P<0.05)。提示年龄≥60岁、二级及以上高血压病史和低氧血症病史可能是高海拔地区TBAD病人EVGE治疗预后的影响因素。见表 2。

表2(Table 2)

表 2 影响高海拔地区TBAD病人EVGE治疗预后的单因素分析

表 2 影响高海拔地区TBAD病人EVGE治疗预后的单因素分析 组别 n 年龄(例(χ/%)) 男/女(例) BMI (kg/m2，x±s) ICU时间(t/d，x±s) 住院时间(t/d，x±s) ≥60岁 ＜60岁 预后良好组 241 107(44.4) 134(55.6) 147/94 24.3±3.9 4.8±1.5 8.3±1.5 预后不良组 53 33(62.3)* 20(37.7) 33/20 23.5±4.2 4.5±1.7 8.2±1.7 组别 n 烟酒史(例(χ/%)) 既往病史(例(χ/%)) 吸烟 饮酒 高血压 糖尿病 COPD 冠心病 低氧血症 预后良好组 241 34(14.1) 55(22.8) 106(44.0) 53(22.0) 24(10.0) 69(28.6) 7(2.9) 预后不良组 53 10(18.9) 16(30.2) 40(75.5)* 12(22.6) 7(13.2) 11(20.8) 12(22.6)* 与预后良好组比较，*χ2=5.560~27.997，P＜0.05。

以TBAD病人EVGE术后3.0年的预后为因变量(预后良好=0，预后不良=1)，将单因素分析差异有显著意义的指标作为自变量(年龄：＜60岁=0，≥60岁=1；二级及以上高血压史：否=0，是=1；低氧血症史：否=0，是=1)进行多因素Cox回归分析。结果显示，年龄(HR=2.666，95%CI=1.313~3.726)、二级及以上高血压史(HR=3.380，95%CI=1.540~7.418)和低氧血症史(HR=4.646，95%CI=1.806~11.950)是影响高海拔地区TBAD病人EVGE术后预后不良的危险因素(P<0.05)。提示对存在上述危险因素的高海拔地区TBAD病人，在行EVGE术治疗后应及早进行干预以改善其预后。见表 3。

表3(Table 3)

表 3 影响高海拔地区TBAD病人EVGE术后预后的多因素Cox回归分析

表 3 影响高海拔地区TBAD病人EVGE术后预后的多因素Cox回归分析 因素 β SE(β) Wald χ2 P值 HR(95%CI) 年龄≥60岁 0.794 0.266 8.910 0.003 2.666(1.313~3.726) 高血压史 1.218 0.401 9.226 0.002 3.380(1.540~7.418) 低氧血症史 1.536 0.497 10.155 0.001 4.646(1.806~11.950)

TBAD是一种危重心血管疾病，具有起病急、进展快和病死率较高的特点^[10-13]。传统的TBAD治疗方法主要是外科手术，但手术难度大，术后并发症发生率和病死率较高^[14-16]。随着腔内隔绝术的快速发展，覆膜支架在AD治疗中已得到了广泛应用，EVGE是通过覆膜支架扩张而紧密贴合主动脉内膜，让动脉管腔进行有效重建，达到预防主动脉破裂的目的^[17-19]。EVGE手术具有并发症少、成功率高的优点^[20-22]。相关研究结果显示，采用EVGE手术治疗TBAD病人的手术成功率为100%，且术后随访时未发现支架移位或复发破裂等并发症^[23-25]。本研究手术成功率与其结果一致。

与外科治疗相比，EVGE手术具有并发症少、成功率高的优势。本文病人手术成功率为100%，术中失血量为30~50 mL，未出现术中与术后输血及肾衰竭病人。术后均无严重并发症及死亡病例，且低热、切口渗血、非特异性胸背部疼痛、动脉-静脉瘘和EVGE术后综合征等手术并发症经相应处理后均得以缓解，病人术后0.5、1.0和3.0年生存率分别为100.0%、97.6%和94.9%。总体而言，本研究并发症发生率和病死率较低，说明EVGE治疗安全有效。AD血管重塑现象是由于覆膜支架的封堵和支撑作用，导致病变主动脉真腔逐渐扩大、假腔逐渐缩小并使夹层假腔内膜血栓形成稳定结构，这也是评价TBAD手术疗效的重要指标^[26-28]。本研究结果显示，与术前比较，病人术后1.0年主动脉峡部段、降主动脉中端、降主动脉远端及腹腔干端等部位真腔的短径均显著增加，而假腔的短径均明显缩短，说明EVGE治疗高海拔地区TBAD病人临床疗效较好，证明良性的血管重塑对于EVGE术后病人的预后有很大益处，对血管结构稳定起到关键作用。这与黄金旗等^[29]研究结果相一致。

高海拔地区的地理环境对病人术后预后及康复有显著影响^[30-31]。高原的低氧环境会对血液流变学状态和细胞代谢功能造成影响，尤其对血压的影响较大^[32-33]。在低氧条件下，血液中的氧含量减少，可能导致血压升高，从而加重心血管系统的负荷^[34]。在某些条件下，这种低氧环境还可能加速心血管疾病的发生和发展^[35]。同时，高海拔地区居民的传统饮食习惯也对术后预后有负面影响。当地饮食中的盐分和脂肪含量非常高，居民的盐摄入量远远超过世界卫生组织的建议标准^[36]。高盐饮食会升高血压，不利于术后管理。此外，高海拔地区居民的乙醇摄入量相对较高，且水果蔬菜摄入量较低，这些因素均增加了高血压、高脂血症和卒中的风险^[37]。2022年，青海省人口达到595.00万，其中少数民族人口为294.35万，占总人口的一半以上^[38]。藏族是青海省最大的少数民族，与汉族不同，该人群具有某些特定的遗传易感基因，这些基因可能使藏族人更易罹患高血压，且高血压的危险等级更高^[39]。本研究结果显示，预后不良组病人年龄≥60岁、二级及以上高血压史和低氧血症史的构成比均显著高于预后良好组。分析其原因，年龄越大的病人通常合并基础疾病越多，并发症越多，并且身体素质及抵抗力较差，导致不良预后的风险增加^[40-41]。在高海拔地区中，体内长时间低氧会进一步影响通气和换气功能，进而形成恶性循环，导致病人的低氧血症难以纠正，机体产生炎症反应，破坏肺泡表面的活性物质，加重病人病情^[42]。我国几乎70.0%的AD病人存在高血压，其中19.3%的病人从未用药治疗，52.4%的病人虽然用药但血压控制未达标，均远低于发达国家水平，而血压控制效果不理想是AD预后不良的独立危险因素^[43-44]。因此，对于年龄≥60岁、有二级及以上高血压史和低氧血症史的病人，应加强健康管理与监测，并综合考虑饮食习惯、生活方式和遗传因素等对术后预后的影响，以降低病人EVGE术后不良预后发生率。

综上所述，EVGE治疗高海拔地区TBAD病人的临床疗效较好，胸主动脉段血管结构重塑效果满意，病人术后短中长期预后均较佳。病人年龄≥60岁、二级及以上高血压史和低氧血症史等变量是影响EVGE病人术后预后的危险因素，对这些影响因素进行监测和干预有助于降低EVGE术后不良预后发生率。本研究因病人居住的地域限制，大多数以就近治疗为原则，未涉及其他地区、不同级别医院的样本，存在一定选择偏倚，可能对结果产生影响。后期宜进行多中心大样本更深入细致的研究，以完善本研究的结论。