弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是一种来源于成熟B淋巴细胞的血液侵袭性肿瘤，是发病率最高的非霍奇金淋巴瘤，具有较强的异质性，约1/3的DLBCL病人在治疗后经历复发或难治^[1-2]。其诊断、预后及疗效评估主要依赖于病理活组织检查及正电子发射计算机断层显像(PET-CT)等，这些检查虽具有较高的特异性和敏感性，但价格较高、有创、不便、具有辐射及引起扩散转移的可能。外泌体是一种平均直径为40~120 nm的双膜脂质囊泡，可以分泌一些遗传物质及活性因子^[3]，从而沟通肿瘤微环境(TME)及介导免疫来影响肿瘤的发生发展。肿瘤细胞是外泌体的主要来源，外泌体作为TME的中心媒介，可以促进肿瘤新生血管的形成；调节基质细胞的分化，支持肿瘤生长、血管化及转移；转运肿瘤生长所需要的致癌受体；介导化疗耐药以及细胞间基因交换等激活信号通路^[4]。本文综述了外泌体在DLBCL诊治和预后中的作用，以促进针对外泌体的诊疗方法应用。

外泌体及其所携带的活性物质在TME中发挥通讯作用。TME中的M2型巨噬细胞具有促进肿瘤进展和耐药的作用，而DLBCL来源的外泌体通过分泌大量小分子蛋白GP130触发TME中的巨噬细胞STAT3通路，进而诱导下游靶点B淋巴细胞瘤-2基因(Bcl-2)、凋亡抑制基因(Survivin)和与Bcl-2同源的凋亡促进基因(Bax)，使巨噬细胞向M2表型极化，从而促进肿瘤进展^[5]。癌相关成纤维细胞(CAFs)在癌症进展和转移中也发挥着重要的作用，最近一项研究发现，共培养DLBCL细胞株与其CAFs所分泌的外泌体，导致淋巴瘤细胞糖酵解增多，进而延长了淋巴瘤细胞的生存时间^[6]。此外，外泌体也可以通过免疫介导的方式来影响肿瘤的发展。研究发现，DLBCL来源的外泌体可以通过上调Fas基因及其配体FasL等，诱导Th2细胞凋亡以及程序性死亡受体1(PD-1)的高表达，从而抑制免疫激活；血管内皮细胞实验和小鼠实验证明，该来源的外泌体可以促进血管的生成以及肿瘤细胞的增殖；该来源的外泌体还可以升高TME中基质金属蛋白酶2(MMP2)及基质金属蛋白酶9(MMP9)的mRNA水平，而MMPs在TME中发挥着侵袭和转移的重要作用^[7]。另外一项研究发现，血清外泌体中程序性死亡受体配体1(PD-L1)蛋白可以抑制T淋巴细胞的增殖，促进原发胃弥漫大B细胞淋巴瘤(GDLBCL)中免疫抑制微环境的形成^[8]。除了肿瘤间质和免疫调节外，血清外泌体miR-665还可以通过靶向LIM和SH3蛋白-1(LASP1)基因及MYC基因，而抑制细胞增殖和侵袭，诱导细胞凋亡，从而抑制DLBCL细胞的生长^[9]。外泌体可以携带肿瘤相关的基因，已有研究结果表明，zeste基因的增强子同源物2(EZH2)通过抑制CDKN1A、CDKN1B、CDKN2A或者CDKN2B等细胞周期调控基因参与生发中心的形成^[10]，而EZH2和其靶基因以及CDKN1B、CDKN2A和CDKN2B的DNA及mRNA可以优先包装到外泌体中^[11]，不过外泌体携带相关基因是否能影响肿瘤的进展还需要进一步的实验验证。

目前，免疫治疗是DLBCL不可或缺且富有前景的替代疗法，主要包括抗体药物偶联物(ADCs)、嵌合抗原受体T细胞免疫疗法(CAR-T治疗)以及癌症疫苗等^[1]。近十多年来，针对DLBCL常见细胞抗原CD20、PD-1、CD19、CD30等免疫靶向治疗得到了较为广泛的应用，尤其是CD20单抗，自1997年上市以来一直作为标准治疗中重要的一份子，但面临一定程度的无效与耐药，原因或许与DLBCL来源外泌体的保护有关。一项体内研究表明，DLBCL来源的外泌体携带CD20抗原，可以通过结合并消耗利妥昔单抗保护靶细胞免受抗体攻击，并且在接受利妥昔单抗治疗的DLBCL病人血浆中去除外泌体可以增强补体依赖的细胞溶解的效果及抗体依赖的细胞毒性^[12]。与CD20类似，DLBCL来源外泌体中其他表面抗原的表达可能阻断针对这些抗原的靶向免疫治疗。除此之外，DLBCL来源的外泌体还可以抑制ENT2的表达进而诱导肿瘤对嘧啶类抗癌药(如吉西他滨、阿糖胞苷等)的抗性^[6]。虽然肿瘤来源的外泌体主要是抑制免疫并促进肿瘤进展的，但它们也可以增强免疫，因此可以作为癌症疫苗^[13]。树突状细胞可以作为癌症疫苗接种，其目的是刺激肿瘤特异性免疫反应，以预防、治疗或根除肿瘤，可是疗效不佳。DLBCL来源的外泌体中含有许多肿瘤细胞相关抗原，如细胞间黏附分子1(CAM-1)、热休克同源蛋白70(HSP70)、c-Myc、Bcl-2、Mcl-1、CD19等，它们可以被树突状细胞以及淋巴瘤细胞捕获并刺激抗肿瘤免疫应答^[7]。可见DLBCL来源的外泌体或许可以增强以树突状细胞为基础的癌症疫苗的疗效。外泌体除了使肿瘤产生耐药性以及辅助癌症疫苗外，还有利于小干扰RNA(siRNA)及化疗药物在体内的传递。最近的研究发现，用树突状细胞来源的外泌体携带靶向BCL-6基因的siRNA，可以更有效地抑制小鼠DLBCL肿瘤的生长^[14]。另外，外泌体可以与CD22单克隆抗体片段偶联并封装阿霉素(DOX)，形成CD22-F(ab′)2-Exo-DOX，该复合物可以穿过血脑屏障，延长原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)小鼠的寿命^[15]。

液体活检检测标志物主要包括外泌体、循环肿瘤细胞(CTCs)、循环肿瘤DNA(ctDNA)和肿瘤相关的血小板(TEPs)等^[16]。与传统的组织活检相比，液体活检微创、简便，且能更灵活地反映淋巴瘤的治疗效果及预后等。在外泌体中，作为DLBCL早筛或监测疾病进展和治疗效果的标志物主要是microRNAs。近年来，许多研究者对外泌体作为诊疗标志物进行了大量研究。如在DLBCL病人群体中，外泌体miR-3960、miR-6089、miR-939-5P含量在非生发中心亚型DLBCL中更高，但是总体相比健康人更少^[17]。CAO等^[18]的研究表明，外泌体miR-451a与DLBCL病人的无进展生存期(PFS)、总生存期(OS)均显著相关，miR-451a与淋巴瘤国际预后指数(IPI评分)结合可以提高淋巴瘤预后预测效果，血清外泌体miR-451a的水平动态监测有助于CD20单抗的疗效判断。另一项预后研究表明，血清外泌体miR-99a-5P、miR-125b-5P的升高与DLBCL的预后不良和疗效不佳密切相关^[19]。一项多中心研究发现，外泌体miR-22在DLBCL治疗中是一个富有前景的预测因子及独立的非侵入性生物标志物^[20]。最近的一项研究表明，外泌体miR-107通过靶向14-3-3η发挥肿瘤抑制因子的作用，从而抑制FOXO1、CCND1、Bcl-2等致癌基因，因此其下调与DLBCL的PFS缩短相关^[21]。除microRNAs以外，血清外泌体中血管性血友病因子(vWF)含量及活性在高危DLBCL病人中增高，并能显著区分不同病人的OS与PFS，vWF或许可以作为DLBCL的一种潜在预后标志物^[22]。外泌体所表达的细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)水平在DLBCL病人中显著升高，与淋巴瘤的治疗效果和抗肿瘤免疫反应均具有紧密的相关性^[23]。

外泌体在DLBCL中有着双重作用，它不仅可以通过TME促进肿瘤的进展，也可以通过促进机体的免疫反应来抵抗肿瘤细胞；不仅可以降低肿瘤对药物的敏感性，也可以作为载体来辅助治疗；不仅可以作为DLBCL早期诊断的新标志物，也可以作为预后的新兴分子标志物。除了淋巴瘤，外泌体在其他血液恶性肿瘤中也发挥着类似的作用。如多发性骨髓瘤源性的外泌体miR-1305通过促进骨髓微环境中的巨噬细胞向M2表型极化从而促进肿瘤的进展^[24]；急性髓系白血病间充质干细胞来源的外泌体可以靶向RPRD1A并激活Wnt/β-catenin信号通路，从而降低急性髓系白血病(AML)细胞对化疗的敏感性^[25]。靶向药物是治疗血液恶性肿瘤的主要趋势之一，而外泌体为血液肿瘤细胞提供了抵御抗体及其补体攻击的屏障，研究如何解决外泌体所携带的表面抗原对分子靶向药物的阻断是一个有待探索的方向。外泌体释放的调节机制也不完全清楚，TME中以低氧为主的应激是肿瘤细胞源性外泌体释放增加的主要原因之一^[11]。液体活检作为一种新型的肿瘤诊断和预后判断的方法，近年来受到了广泛关注，而外泌体的脂质双分子层结构为其中的活性物质提供了安全和稳定的环境，外泌体可以成为今后液体活检的绝佳选择。但是，富集外泌体具有一定的难度和挑战，外泌体一般通过CD9、CD63、CD81、ALIX和HSP70等特征来识别，这些特征有助于外泌体的捕获和富集^[26]。目前，分离和提取外泌体的方法主要有超速离心法、密度梯度离心法和阻容色谱法等，但各有局限性。随着人们对外泌体性质的了解，对其诊断和治疗应用的研究也越来越多，只有不断完善外泌体的分离和识别技术，才能更深地了解外泌体在DLBCL中的作用，更进一步发挥外泌体在淋巴瘤及其他血液恶性肿瘤诊断和治疗中的潜能。