会阴裂伤是由于分娩时产妇产道弹性不足，产道扩张不充分导致的会阴皮肤黏膜和肌肉撕裂，严重时还会导致直肠撕裂，引发盆底组织功能障碍，排便和排气控制功能异常，给病人的生活造成严重消极影响^[1-2]。陈旧性Ⅲ/Ⅳ度会阴撕裂发生率较高，主要是由于未对分娩时造成的会阴撕裂进行及时修补或修护失败所致^[3]。临床上对于会阴撕裂病人的治疗手段是以修补术为主。该术式经阴道对裂伤皮肤和软组织进行修补，能够维持病人外阴和肛门功能^[4-5]。但该术式对盆底肌支持功能的恢复有局限性，而盆底肌力减退会对病人的排便、排尿功能有消极影响。因此，在修补术后行盆底康复训练有重要意义。目前临床上关于会阴修补术后进行盆底功能训练的研究不足，因此，本研究以陈旧性Ⅲ/Ⅳ度会阴撕裂病人为研究对象，探讨会阴裂伤修补术并盆底康复治疗的临床效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法 1.1 对象选择

按照纳入和排除标准，选取2020年8月—2022年2月宁夏回族自治区人民医院收治的Ⅲ/Ⅳ度会阴撕裂病人106例，采用随机数字表法分为联合治疗组和单纯手术组，每组53例。两组病人一般资料相关指标比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①符合陈旧性Ⅲ/Ⅳ度会阴裂伤诊断标准^[6]；②年龄25~35岁；③产前肛门排便功能正常，产后大便失禁；④病人知情并自愿参与本研究。排除标准：①合并恶性肿瘤；②合并直肠-阴道瘘或肛瘘；③病人依从性不高。

1.2 治疗方法

单纯手术组仅采用会阴裂伤修补术治疗。联合治疗组于会阴裂伤修补术后3月行盆底康复治疗。

1.2.1 术前处理

两组病人术前均予以温水坐浴，并采用苯扎溴铵(1 g/L)行阴道和外阴冲洗，每天1次，连用5 d。阴道准备：采用1∶800的聚乙烯吡咯烷酮碘擦洗阴道，每天2次，连用5 d。术前2 d进软质饮食，术前1 d进流质饮食甚至禁食。病人术前6 h灌肠1~2次，术前0.5 h给予100 mg苯巴比妥钠肌肉注射。

1.2.2 手术方法

会阴裂伤修补术步骤按照文献方法^[7]常规操作。

1.2.3 术后处理

术后留置导尿管，给予头孢类抗生素防治感染，口服阿片酊。术后第3天口服液体石蜡，每次10 mL，每天3次。

1.2.4 康复治疗

盆底康复治疗包括Kegel运动训练和物理疗法。Kegel运动训练：出院3周后开始。令阴道进行有节律收缩、放松运动，在行缩臀提肛运动的同时保持臀部、股部和腹部肌肉放松。每天3次，每次20 min。物理疗法：采用PHENIX-USB4神经肌肉电刺激治疗仪(法国杉山公司生产)治疗。治疗参数：Ⅰ类肌，脉宽为320~740 μs，频率为8~33 Hz；Ⅱ类肌，脉宽为160~320 μs，频率为20~25 Hz。治疗强度由30 mA开始，每次5 s。随后根据病人耐受程度和肌纤维损伤程度由低到高逐级调节治疗强度。疗程为8周。

1.3 观察指标 1.3.1 临床疗效

病人治疗结束后按照临床疗效标准^[8]进行评价。显效：缝合处伤口愈合，肛门结构恢复正常，排便功能正常且大便成型；有效：缝合处伤口恢复较好，无红肿和感染，排便时肛门轻微疼痛；无效：缝合处皮肤愈合情况一般，肛门狭窄，排便时有出血。

1.3.2 肛门功能

采用Williams标准^[9]对病人肛门功能进行评价，将其分为A、B、C、D、E共5级。A级和B级均代表肛门功能良好。

1.3.3 盆底肌参数

通过低频神经肌肉刺激治疗仪检测盆底肌电生理指标：①Ⅰ类肌纤维活动持续时间；②Ⅱ类肌纤维收缩次数；③盆底肌疲劳程度。

1.3.4 生活质量

采用SF-36生活质量评分量表^[8]评价，量表包括健康饮食、良好生活习惯、家庭融入和心理情绪等4个维度的内容。每项指标为100分，得分越高则生活质量越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料数据以x ± s的形式表示，两组均数比较采用独立样本t检验；计数资料数据以例数和百分数表示，组间比较采用χ²检验，等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组病人临床疗效比较

联合治疗组病人的总有效率为92.45%，明显高于单纯手术组的81.13%，两组临床疗效差异有统计学意义(Z=1.995，P < 0.05)。提示术后联合盆底康复治疗能够提高病人的临床疗效。见表 2。

2.2 两组病人术后肛门功能比较

联合治疗组病人术后肛门功能的良好率为90.6%，明显高于单纯手术组的79.2%，两组术后肛门功能差异有统计学意义(Z= 2.003，P < 0.05)。提示术后联合盆底康复治疗有助于促进病人肛门功能的恢复。见表 3。

2.3 两组病人术后盆底肌相关参数比较

两组病人治疗后盆底肌Ⅰ类肌纤维活动持续时间、Ⅱ类肌纤维收缩次数以及盆底肌疲劳程度等均有显著改善(t=4.218~7.818，P < 0.05)，但联合治疗组病人的改善程度均显著高于单纯手术组(t=4.876~5.870，P < 0.05)。提示术后联合盆底康复治疗有助于病人盆底肌功能的改善。见表 4。

2.4 两组术后生活质量评价量表评分比较

联合治疗组病人术后生活质量评价量表各指标评分均明显高于单纯手术组，差异均有统计学意义(t=14.552~21.348，P < 0.05)。提示术后联合盆底康复治疗有助于病人生活质量的提高。见表 5。

3 讨论

Ⅲ/Ⅳ度会阴撕裂是阴道分娩极易造成的严重并发症，它不仅可以对皮肤黏膜肌肉造成损伤，同时还涉及肛门括约肌复合体，甚至造成直肠撕裂^[10-12]。会阴撕裂可引起病人近期疼痛、感染，还能导致病人产后盆底损伤、肛门失禁以及性功能障碍等。目前关于会阴撕裂发生率的数据缺失严重，且不同地区和不同医院间也有明显差异^[13-14]。治疗会阴撕裂的手术方法有两种，分别为端-端缝合修补和全层重叠缝合修补^[15]。需要注意的是，在缝合时要保证光线充足，视野充分暴露，同时对病人预防性使用第二代头孢菌素，以防止感染的发生^{[13, 16]}。

修补术虽然能够对肛门括约肌的解剖结构进行修复，但是严重的会阴裂伤病人术后仍会遗留一定程度的后遗症，如肛门括约肌功能缺陷等。严重的括约肌功能障碍会导致病人出现肛门失禁状态，其发生原因可能与会阴部神经损伤和肛门括约肌复合体损伤有关^[17-18]。因此，需要对病人进行术后盆底康复治疗。本研究两组病人均行手术治疗，两组治疗后盆底肌相关参数均得到改善，提示修补术对于病人盆底支持组织和肌肉、韧带功能均有一定的改善作用。但联合治疗组在康复治疗后盆底肌相关参数的改善程度均显著高于单纯手术组，提示盆底康复治疗对盆底肌功能障碍有较好的效果。骨盆底对内脏和深部肌肉具有支持作用，当骨盆底出现结构性变化时，可能损伤病人骨盆带的稳定性^[19-20]。妊娠和分娩对病人盆底肌均会造成损伤，而且经阴道分娩造成的会阴裂伤也会使盆底肌受到相应的影响^[21-22]。本研究联合治疗组盆底康复治疗方法包括Kegel运动训练和物理治疗。Kegel运动能够唤醒病人盆底肌知觉，提高盆底肌的肌力；训练盆底肌进行快速收缩，能够增加盆底肌对压力的承受能力，而缓慢收缩能够使盆底肌变得更加强壮^[23-24]。电刺激疗法是通过对盆底肌和周围神经进行低频电刺激，提高盆底肌群协调能力的物理疗法^[25]。已有研究结果显示，电刺激联合Kegel运动锻炼，对病人盆底肌的肌力有较好的提高作用^[26]。本研究联合盆底康复治疗病人的盆底肌相关参数明显优于单纯手术治疗组，进一步证明了盆底康复治疗对于病人盆底肌力的改善作用。

肛门功能分级与病人的肛门功能障碍密切相关。本文研究结果表明，两组病人肛门功能评价中均无D级和E级，提示会阴修补术对陈旧性重度会阴撕裂有明确疗效。联合治疗组肛门功能评价为A级者更多，其肛门功能良好率更高，提示会阴裂伤修补术联合盆底康复治疗对恢复病人的肛门功能有更好的效果。其原因为盆底康复治疗能够提高包括肛门括约肌在内的盆底肌力，改善组织器官的血液循环，进而巩固手术疗效^[27]。两组病人临床疗效和生活质量评价结果显示，相较于单纯手术组病人，联合治疗组病人伤口愈合效果更好，肛门排便功能更满意，病人生活质量更高。

综上所述，会阴裂伤修补术联合盆底康复治疗陈旧性Ⅲ/Ⅳ度会阴撕裂病人有较好的临床效果，对病人的盆底肌、肛门功能均有较好的改善价值，能提高病人生活质量，在临床中有较高的推广价值。值得注意的是，本研究为单中心、小样本研究，且在研究时未对不同病程病人进行分层研究，可能导致结果存在一定的偏差。在未来的研究中，需要扩大样本量进行深入分析。