瘢痕妊娠(CSP)是指胚胎着床于子宫剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊的异位妊娠。CSP的发生率为1/(1 800~2 216)^[1]。随着我国二胎、三胎生育政策的放开，CSP的发病率显著升高。随着妊娠进展，CSP可发生胎盘植入、凶险性前置胎盘、子宫破裂、失血性休克等一系列严重并发症，故一经确诊CSP应尽早终止妊娠^[2]。中华医学会CSP诊治专家共识建议，CSP治疗方法需要依据影像学分型、发生出血的危险因素以及病人的生育要求提供个性化诊疗方案^[3]。美国母胎医学会制订的CSP指南建议尽可能地采用经阴道或腹腔镜手术切除妊娠组织或行超声引导下负压吸引术^[4]。因此，术前预测术中大出血的潜在风险对临床决策至关重要。经阴道彩色多普勒超声能够准确地观察孕囊的着床位置，测量瘢痕处肌层厚度，有效地评估孕囊周围血流情况，是诊断CSP的有效工具^[5-7]。但该超声对超声引导下清宫术中出血量的预测价值尚不清楚。本研究旨在分析超声引导下CSP清宫术中出血量的相关影响因素，为CSP临床治疗方案的制定提供参考依据。

选取2018年1月—2021年6月我院和青岛大学附属医院收治的经阴道彩色多普勒超声诊断为CSP的76例病人为研究对象。纳入标准：①超声诊断为CSP的病人，CSP超声诊断标准参照相关文献^[3]；②行超声引导下清宫术并随访。排除标准：①病人既往有除剖宫产术外的其他妇科手术史；②病人在清宫术前使用甲氨蝶呤或者行子宫动脉栓塞术；③病人临床或者超声资料不完整及失访。所有病人均记录年龄、孕囊最大直径、子宫前壁下段肌层厚度、剖宫产次数、距末次剖宫产时间、人工流产次数及术中出血量等。本研究经医院伦理委员会批准，所有病人均知情同意并签署知情同意书。

超声检查应用GE Voluson E8、E10彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率5.0~9.0 MHz。①经阴道灰阶超声检查：病人排空膀胱和直肠，取膀胱截石位，对病人子宫、宫颈、双侧附件进行检查，重点观察宫腔内有无孕囊与混合性团状回声，若有孕囊，明确其位置，测量孕囊最大直径、子宫前壁下段肌层厚度。②彩色多普勒超声检查：启用彩色多普勒血流成像模式，彩色多普勒scale值为8~20 cm/s，观察CSP孕囊周围血流情况，采用Adler半定量法分级。彩色多普勒血流Alder分级：Ⅰ级(乏血供)，子宫瘢痕处妊娠孕囊周围仅可见点状或短条状分布稀疏的血流信号，血流管径小于1 mm；Ⅱ级(中等血供)，子宫瘢痕处妊娠孕囊周围可见多支条状血流；Ⅲ级(血供丰富)，子宫瘢痕处妊娠孕囊周围可见血管明显增粗，相互连通成网状^[8]。流产手术过程中出血量≥200 mL者判定为术中大出血^[9-10]。本研究将术中出血量分为＜50 mL、50~＜200 mL和≥200 mL。

使用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量、计数资料分别以x±s和频数(百分比)表示，应用单因素Logistic回归模型分析超声引导下CSP清宫术中出血量的影响因素，对单因素分析中差异有统计学意义的变量进行多因素有序多分类Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

本文76例病人，年龄25~44岁，平均(36.96±3.32)岁；距上次剖宫产时间2~12年，平均(4.94±3.40)年；孕囊最大直径及子宫前壁下段肌层厚度分别为(2.79±1.44)和(0.35±0.16)cm。病人的剖宫产次数、人工流产次数及Adler分级等的构成情况见表 1。

表1(Table 1)

表 1 研究对象的基本情况及变量赋值

表 1 研究对象的基本情况及变量赋值 项目 n 构成比(χ/%) 变量赋值 年龄(岁)   ≤30 23 30.26 1   ＞30 53 69.74 2 剖宫产次数   1 40 52.63 1   ≥2 36 47.37 2 人工流产次数   ≤1 31 40.79 1   ＞1 45 59.21 2 Adler分级   Ⅰ级 21 27.63 1   Ⅱ级 26 34.21 2   Ⅲ级 29 38.16 3 距末次剖宫产时间(年)   ≤3 27 35.53 1   ＞3 49 64.47 2

超声检查示子宫前壁下段切口处可见孕囊回声，子宫前壁下段肌层明显变薄。彩色多普勒检测子宫瘢痕处孕囊周围血流情况，根据Adler分级分为Ⅰ~Ⅲ级：Ⅰ级21例，子宫瘢痕处孕囊周围仅可见点状或短条状分布稀疏的血流信号；Ⅱ级26例，子宫瘢痕处孕囊周围可见多支条状血流；Ⅲ级29例，子宫瘢痕处孕囊周围可见血管明显增粗，相互连通成网状。见图 1。

A：彩色多普勒Adler分级Ⅰ级(乏血供)，子宫瘢痕处妊娠孕囊周围仅可见点状或短条状分布稀疏的血流信号；B：彩色多普勒Adler分级Ⅱ级(中等血供)，子宫瘢痕处妊娠孕囊周围可见多支条状血流；C：彩色多普勒Adler分级Ⅲ级(血供丰富)，子宫瘢痕处妊娠孕囊周围可见血管明显增粗，相互连通成网状。 图 1 CSP彩色多普勒Adler分级超声表现

以超声引导下CSP清宫术中出血量为因变量(赋值如下：出血量＜50 mL=1，50~＜200 mL=2，≥200 mL=3)，以年龄、孕囊最大直径、子宫前壁下段肌层厚度、剖宫产次数、距末次剖宫产时间、人工流产次数为自变量(赋值见表 1)进行单因素有序多分类Logistic回归分析。结果显示，超声引导下清宫术中出血量与Adler分级(Ⅰ级：OR=0.001，P＜0.001；Ⅱ级：OR=0.041，P＜0.001)、孕囊最大直径(OR=6.767，P＜0.001)和子宫前壁下段肌层厚度(OR=0，P＜0.001)相关，而与年龄、剖宫产次数、人工流产次数及距末次剖宫产时间无相关性(P＞0.05)。见表 2。

表2(Table 2)

表 2 CSP清宫术中出血量影响因素的单因素分析

表 2 CSP清宫术中出血量影响因素的单因素分析 项目 B SE Wald χ2 P OR(95%CI) 年龄 -0.201 0.472 0.181 0.671 0.818(0.325~2.063) 剖宫产次数 0.707 0.443 2.545 0.111 2.028(0.850~4.831) 人工流产次数 -0.392 0.443 0.783 0.376 0.676(0.283~1.610) Adler分级   Ⅰ级 -6.683 1.138 34.456 ＜0.001 0.001(0~0.012)   Ⅱ级 -3.205 0.831 14.884 ＜0.001 0.041(0.008~0.207) 距末次剖宫产时间 0.423 0.455 0.861 0.353 1.527(0.625~3.725) 孕囊最大直径 1.912 0.340 31.545 ＜0.001 6.767(3.473~13.184) 子宫前壁下段肌层厚度 -9.404 1.882 24.963 ＜0.001 0(0~0.003)

多因素Logistic回归分析结果显示，Adler分级(Ⅰ级：OR=0.011，P＜0.001；Ⅱ级：OR=0.141，P=0.035)、孕囊最大直径(OR=2.846，P=0.007)和子宫前壁下段肌层厚度(OR=0.004，P=0.041)均是影响超声引导下CSP清宫术中出血量的因素。见表 3。

表3(Table 3)

表 3 CSP清宫术中出血量影响因素的多因素分析

表 3 CSP清宫术中出血量影响因素的多因素分析 项目 B SE Wald χ2 P OR(95%CI) Adler分级   Ⅰ级 -4.499 1.264 12.672 ＜0.001 0.011(0.001~0.132)   Ⅱ级 -1.959 0.930 4.442 0.035 0.141(0.021~0.872) 孕囊最大直径 1.046 0.390 7.195 0.007 2.846(1.326~6.110) 子宫前壁下段肌层厚度 -5.414 2.648 4.182 0.041 0.004(0~0.799)

CSP的治疗以清除妊娠物为主，要尽可能减少出血，保留子宫。主要的治疗方法有药物治疗和手术治疗，或两者联合^[3]。超声引导下清宫术可以降低盲吸导致的大出血及子宫穿孔等并发症的风险，且具有创伤小、住院时间短等优势，是CSP常见的安全有效的治疗方式^[11-13]。

CSP的发病是多因素的，目前比较公认的危险因素包括多次手术史(剖宫产术或子宫肌瘤切除术)、子宫手术和后续妊娠间隔时间短等，剖宫产次数的增加导致切口瘢痕表面积的增加，使胚胎着床于瘢痕处的概率增加^[14]。子宫前壁下段肌层厚度、孕囊直径及孕囊周围血流信号均为CSP出血相关的风险因素^{[9, 15-17]}。WANG等^[18]的回顾性研究结果表明，妊娠囊大小、妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度以及局部血流信号是影响手术治疗效果的主要因素。因此，本研究纳入孕妇年龄、剖宫产次数、人工流产次数、距末次剖宫产时间4个临床指标和子宫前壁下段肌层厚度、孕囊直径、孕囊周围血流Alder分级3个超声观察指标进行单因素和多因素Logistic回归分析。分析结果显示，Adler分级、孕囊最大直径、子宫前壁下段肌层厚度均是CSP清宫术中出血量的影响因素，而术中出血量与年龄、剖宫产次数、人工流产次数及距末次剖宫产时间无关。分析原因可能与CSP发生的病理学基础有关，剖宫产手术瘢痕处肌层连续性中断而被纤维组织包绕，子宫内膜基底层受损伤，在子宫内膜腔与剖宫产瘢痕间形成微导管，再次妊娠时绒毛通过此微管道侵入愈合不良的肌层而形成CSP^{[5, 19]}。随着孕囊增大，绒毛量逐渐增多，绒毛可能植入子宫壁与之发生粘连，子宫前壁下段肌层变薄，妊娠物与瘢痕接触的面积更大，侵入肌层的概率就更高，同时能促使更多的新生血管形成，血流信号表现更丰富，从而CSP术中出血量增多。MRI可清晰、直观地观察孕囊与周围组织的关系^[19]。曾飘娥等^[20]研究表明，应用MRI测量的子宫下段瘢痕厚度是CSP术中出血的独立危险因素，可较准确地预测术中大出血风险。但MRI检查费用昂贵，不宜作为首选诊断方法^[3]。经阴道彩色多普勒超声检查，扫描视角广阔，可更清晰直观地观察孕囊回声及血流分布，具有无创、操作方便、重复性好等优点，是诊断CSP最常用的检查方法^[21-22]。对于CSP病人，经阴道彩色多普勒超声检查可以判断胚胎着床位置、滋养动脉的类型、血液供应是否丰富，为CSP诊治提供重要参考^[23]。因此，在CSP的术前超声检查中，准确地测量孕囊最大直径、子宫前壁下段肌层厚度，应用Adler半定量法进一步评价瘢痕处孕囊血流情况，可以预测术中出血的风险并为临床治疗方案的制定提供重要参考。

Adler分级可半定量地判断异常血流的分布情况，在乳癌、甲状腺癌、宫颈癌、卵巢妊娠等多种疾病的诊断中广泛应用^[24-27]。WANG等^[9]研究结果表明，血流因素是CSP术中大出血的独立影响因素。李康宁^[28]研究认为，血流分级在一定程度上反映新生血管的密度，决定了病灶内部血管破裂的概率，从而影响术中出血及治疗方案的选择。马新群等^[29]研究认为，孕囊血流分级可用于评估子宫肌层新生血管密度，血管密度越大，血流分级越高。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，随着Adler分级的增高，清宫术中出血量逐渐增多，说明Adler分级可以半定量反映CSP的血流丰富程度，并可以进一步预测术中出血量的多少，与康秀梅等^[30]的研究结果相一致。

本研究的局限性：Adler分级为半定量评价血流的方法，其判断受到主观因素的影响，因此结果可能会产生一定的偏倚；此外，影响CSP术中出血的潜在因素很多，本研究并不能完全涵盖这些因素。

综上所述，Adler分级、孕囊最大直径和子宫前壁下段肌层厚度是超声引导下CSP清宫术中出血量的危险因素，术前应用经阴道彩色多普勒超声准确地评估孕囊大小、子宫前壁下段肌层厚度以及孕囊周围血流情况，有利于临床决策的制定，避免术中大出血。