自2019年12月, 我国武汉地区及世界多个国家和地区暴发了由新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染引起的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)。此病传染性极高，至今未发现其防治特效药物及有效疫苗。本研究对我院收治的40例COVID-19确诊病人的临床资料进行分析，旨在为其诊治提供依据。

2020年1月26日-4月20日，在我院住院治疗COVID-19确诊病人40例，均符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(试行第3~7版)诊断标准^[1-5]。男15例，女25例；年龄为5~78岁，平均(45.55±15.75)岁。出院标准^[5]：①体温恢复正常3 d以上，呼吸道症状明显好转；②肺部影像学显示炎症明显吸收；③连续2次呼吸道病原核酸检测阴性，采样时间间隔至少24 h。治疗过程中2例普通型病人转为重症型，经治疗所有病人均治愈出院。本研究经医院医学伦理委员会批准，病人均知情同意。

回顾该组病人的临床表现、外周血液检验结果、发病初期的肺部CT影像学特征及疾病转归，分析发病初期的肺部影像学特征、临床表现、外周血液检验结果及其与疾病转归的相关性。

病人入院后第2天采集空腹静脉血，进行外周血白细胞计数、淋巴细胞计数、C反应蛋白(CRP)、肌酐、红细胞沉降率、咽拭子SARS-CoV-2核酸等检查。出院前两次咽拭子SARS-CoV-2核酸检查阴性，其中发病与第一次咽拭子核酸检测阴性间隔时间为SARS-CoV-2核酸转阴时间。

所有病人均进行CT扫描。设备采用飞利浦16排螺旋CT；病人均采取仰卧位, 扫描范围从胸廓入口至双侧肋弓下缘; 扫描参数为：120 kV, 100~200 mA。根据疾病发展的影像学特点，将肺部影像学表现分为4期：1期无明显肺部阴影；2期仅存在多发小斑片影及间质改变，肺外带明显；3期存在双肺多发磨玻璃影、浸润影，无肺实变；4期在3期基础上出现肺实变。多发：指病灶分布在两个以上肺段(含两个肺段)。每例病人肺部影像分期以其肺部病变影像进展的最高峰判定^[5]。各期典型CT影像特征及转归见图 1。

a：1期，无明显肺部阴影；b：2期，仅存在多发小斑片状影及间质改变，肺外带明显；d：3期，存在双肺多发磨玻璃影、浸润影，无肺实变；f、g：4期，存在肺实变；c、e、h：治疗后影像，病灶明显吸收。 图 1 COVID-19病人各期治疗前后胸部CT影像

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料以频数表示，组间比较采用卡方检验；正态分布计量资料以x±s表示，组间数据比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数和四分位数间距(M(P₂₅~P₇₅))表示，组间数据比较采用H检验。相关性分析采用Spearman相关分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

本文40例病人中，37例(92.5%)有症状，17例(42.5%)伴有基础疾病，31例(77.5%)出现发热。肺部影像学特征分期情况：1期3例，2期22例，3期10例，4期5例。病人的肺部影像学表现越重，越容易产生发热症状(χ²=7.876，P=0.030)、CRP越高(H=12.562，P=0.006)、发热时间越长(H=8.548, P=0.036)；肺部影像学表现与年龄(H=4.218, P=0.239)、白细胞计数(H=2.960, P=0.398)、淋巴细胞计数(H=4.079, P=0.253)、红细胞沉降率(H=3.404, P=0.333)、SARS-CoV-2核酸转阴时间(H=2.206, P=0.531)、肌酐(H=6.151, P=0.105)、性别(χ²=3.495, P=0.314)、有无症状(χ²=1.796, P=0.766)及是否有基础疾病(χ²=3.185, P=0.395)等无关。最终40例病人肺部病灶均吸收。见表 1。

表1(Table 1)

表 1 COVID-19病人肺部影像学特征与相关因素的关系(M(P25~P75))

表 1 COVID-19病人肺部影像学特征与相关因素的关系(M(P25~P75)) CT分期 n CRP (ρ/mg·L-1) 年龄 (岁) 白细胞 (ccell/109·L-1) 淋巴细胞 (ccell/109·L-1) 红细胞沉降率 (mm/1 h) 1期 3 11.59(5.00~13.20) 33.00(23.00~40.00) 5.55(3.12~8.74) 1.12(0.97~3.39) 18.00(14.00~27.00) 2期 22 5.00(5.00~15.15) 45.00(28.00~59.75) 4.70(3.96~5.76) 1.49(1.29~1.85) 51.00(29.75~68.75) 3期 10 24.20(8.60~99.18) 55.50(42.00~58.50) 4.03(3.52~4.77) 1.18(0.92~1.42) 63.00(18.00~69.50) 4期 5 31.80(21.05~53.70) 48.00(39.50~54.50) 3.93(3.23~6.23) 1.32(1.09~1.82) 50.00(29.50~72.50) CT分期 n 核酸转阴时间 (t/d) 发热时间 (t/d) 肌酐 (c/μmol·L-1) 性别(例) 有症状 (例) 发热 (例) 基础疾病 (例) 男 女 1期 3 25.00(9.00~39.00) 0 47.00(65.00~70.00) 2 1 3 1 0 2期 22 20.00(17.75~23.50) 4.00(0 ~6.25) 46.50(37.25~59.25) 8 14 19 15 9 3期 10 24.50(20.75~30.00) 4.50(3.00~9.75) 45.00(29.25~55.75) 2 8 10 10 6 4期 5 20.00(13.50~28.00) 8.00(4.50~12.00) 61.00(46.00~92.50) 3 2 5 5 2

本文40例病人中，外周血白细胞平均计数为(4.67±1.47)×10⁹/L，其中15例(37.5%)病人减少，25例(63.5%)正常；外周血淋巴细胞平均计数为(1.55±0.69)×10⁹/L，其中2例(5.0%)病人减少，38例(95.0%)正常；红细胞沉降率为(47.72±26.80)mm/ 1 h，其中32例(80.0%)病人增快，8例(20.0%)正常；血清肌酐平均(49.98±18.69)μmol/L，其中22例(55.0%)病人降低，18例(45.0%)正常；CRP(22.69±27.54)mg/L，其中20例(50.0%)病人升高，20例(50.0%)正常；31例(77.5%)病人出现发热，发热时间(4.85±4.34)d；SARS-CoV-2核酸转阴时间(21.92±6.58)d；SARS-CoV-2抗体IgG产生时间(15.07±6.17)d。

咽拭子SARS-CoV-2核酸转阴时间与CRP、年龄、外周血白细胞及淋巴细胞计数、红细胞沉降率、发热时间、肌酐、性别、有无症状、是否发热及有基础疾病等均无关(r=-1.237~0.914，P>0.05)。

SARS-CoV-2是第7种人类冠状病毒，属于β冠状病毒，但与SARS-CoV和MERS-CoV等有明显的区别，在人与人之间存在强大的传染性^[5-6]。CHEN等^[7]研究结果显示，在国内有武汉旅居史的COVID-19病人只占病人总数的49%。全球多国出现疫情暴发且蔓延迅速，证明此病在人与人之间传染性相当强, 但至今为止病毒源头仍未明确。

SARS-CoV-2是一种具有包膜的病毒，其包膜与宿主细胞膜融合后可在宿主体内大量繁殖^[8]。宿主暴露后，SARS-CoV-2通过呼吸道进入宿主的体内^[9]，与具有表达血管紧张素转化酶2(ACE2)受体的细胞结合，进入细胞内部进行复制^[10]。在ACE2的作用下，病毒S蛋白经系列裂解与重构，最终病毒紧密融合于细胞膜^[11]。人类的肺、心脏中存在大量ACE2受体，SARS-CoV-2感染后，较易出现相关症状。有研究结果显示，部分COVID-19病人可出现嗅觉及味觉减退或丧失的表现^[12]。另外，本研究中有55.00%的病人肌酐下降。分析原因可能为病毒S蛋白与鼻黏膜、脑神经及肾脏的ACE2受体结合导致上述症状的产生。

HEITZMAN等^[13]提出将肺分为中央的肺髓质和周围的肺皮质。肺皮质内的肺小叶相对更大, 呈弧形或扇形排列。这些结构构成了COVID-19影像学特征的理论基础。COVID-19疾病早期呈现多发小斑片影及间质改变, 以肺外带明显, 进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影^[5]。多项研究指出，COVID-19病人双侧肺受累的概率及肺部影像学特点与尸检病理报告结果一致^{[5, 14]}。本研究COVID-19病人肺部影像学表现与上述研究结果一致。

本研究中病人肺部影像特征与性别、年龄、基础疾病均无明显相关性。CHEN等^[7]研究结果显示，男性COVID-19病人病变程度明显较女性病人重，分析其原因可能与女性的X基因及性激素有关。本文研究结果与其不一致，需要大样本循证研究进一步证实。本研究结果显示，COVID-19肺部病变越重，发热时间越长，治疗过程中向重症发展的可能性越大。目前研究已证实，重症COVID-19病人多在发病1周后出现呼吸困难和(或)低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症性休克等。对于COVID-19病人在肺部病变处于上升期时，建议每3 d复查一次胸部CT。本研究40例病人中有5例为重症，其中2例为入院后由普通型转为重症，提示在经积极抗病毒和中医治疗后，即使病人指氧饱和度没有明显下降，发热超过5 d也应尽早复查胸部CT，以明确病情变化。

本研究病人均在发病后获得SARS-CoV-2抗体IgG，抗体的产生时间均在发病后1周以上，这与机体的免疫应答时间有关。本文研究未发现咽拭子SARS-CoV-2核酸转阴时间与病情有相关性，可能与本研究病人以轻型和普通型为主有关。这与王素娜等^[14]报道的咽拭子转阴时间与病变程度、年龄及基础疾病呈正相关不一致，与张瑞珍等^[15]报道一致。本研究病人中，有3例为无症状感染病人，咽拭子SARS-CoV-2核酸转阴时间偏长，分别为18、30、38 d，其原因可能为无症状感染者所感染的SARS-CoV-2更易逃脱宿主的免疫应答，不产生相应症状，从而导致宿主免疫系统对病毒的清除反而较难。但因本研究无症状病人较少，难以形成有效对照，需要大样本资料进行循证研究。

综上所述，COVID-19病人的肺部病变范围越广泛，导致发热可能性越大，而且病变越重发热时间越长。IgG抗体的形成是必然结果，但时间一般在感染后1周以上；咽拭子SARS-CoV-2核酸转阴时间与病情无相关性。在流行病学的基础上，关注发热、病毒核酸及SARS-CoV-2抗体检测的同时，可行CRP、红细胞沉降率、肌酐等检测作为无症状感染者的参考指标，以避免漏诊。