盂肱下韧带(IGHL)最初被认为只是关节囊的增厚部分^[1]，而后续研究逐渐证明了其在维持关节稳定性方面的功能重要性。IGHL分为前束、腋囊、后束3部分。IGHL损伤与病人长期的受力、肩关节的位置关系、有无外伤史以及病人本身因素(年龄、性别、从事工作等)有着密切关系，典型的IGHL损伤多伴肩部的外伤史。现有的IGHL损伤研究多基于大体解剖及影像学，对于IGHL在关节镜下的损伤分型尚不明确。本文对行肩关节镜手术病人的磁共振成像(MRI)影像以及镜下损伤表现进行了分析，旨在明确临床上常见肩关节疾病关节镜下的IGHL损伤分型，以更好地指导临床诊断及治疗。

对我院2019年4—9月所有行肩关节镜检查病人101例的手术录像及术前MRI影像进行分析，排除以下病人：巨大肩袖撕裂、肩关节周围肌肉明显萎缩病人4例，肩胛下肌撕裂回缩明显(Lafosse分型大于Ⅳ级)病人4例，二期手术病人1例，严重糖尿病、肩关节囊明显粘连增厚病人8例。最终入组84例病人，其中男性32例，女性52例；年龄44~72岁，平均63岁；包括肩袖损伤60例，复发性肩关节脱位12例，冻结肩10例，钙化性肌腱炎2例。

均采用全身麻醉+臂丛神经阻滞麻醉，病人取侧卧位，患肢悬吊持续牵引，使患肩保持外展中立位。术前标记肩峰、锁骨、喙突等骨性结构位置，术中控制性降压，使收缩压控制在13.30~14.63 kPa。关节灌注液体为等渗生理盐水。建立肩峰后外侧软点入路，术中自关节盂顶向前下方向，依次观察肱二头肌长头腱、盂肱上韧带、盂肱中韧带及IGHL前束、腋囊、后束。手术均由同一医师完成。

基于大体解剖的结果，有研究者将IGHL按照损伤的具体位置、MRI表现分为以下几型^[2]：①肱骨侧撕裂(HAGL)，即IGHL前束自肱骨头附着点处撕裂；②肱骨侧撕脱(BHAGL)，即IGHL前束自肱骨侧撕脱骨折，韧带连续性尚可；③关节盂侧撕裂(GAGL)，是指IGHL前束自关节盂唇侧的撕裂；④“反”肱骨侧撕裂(RHAGL)，是指IGHL后束自肱骨侧的撕裂，常由于反复的肩关节后脱位而导致，较为少见；⑤“悬浮”韧带，是指IGHL前束的肱骨侧、关节盂侧附着点均撕裂；⑥腋囊撕裂。本研究对IGHL损伤的分型依据此标准^[2]，并加上肩关节镜手术中常见的IGHL水肿增厚。

最终观察到4种分型的IGHL损伤。①主要表现为IGHL炎性水肿增厚的病人占44.0%(37/84)。关节镜下，这些病人的盂肱关节基本解剖结构大致正常，与正常结构相比，IGHL有较明显的水肿增厚，关节间隙较窄。典型病人往往伴有相应的基础疾病(糖尿病等)，这与其整个关节囊的挛缩病变相关，术前MRI常表现为关节间隙的减小和IGHL前束的高信号。②表现为HAGL者占29.8%(25/84)。这些病人多为中青年，一般有明确的外伤史，损伤往往与“过肩、运动”(打羽毛球、网球等)相关，少数病人既往有“手法松解”治疗史。③表现为腋囊撕裂者占13.1%(11/84)。其病史与HAGL损伤病人相似。④表现为GAGL者占13.1%(11/84)。GAGL是一类较典型的IGHL损伤，由于长期慢性的磨损，镜下多表现为IGHL前束的退变、韧带变性以及前方关节盂唇的退变。该型损伤最常见于肩关节前方不稳以及复发性肩关节脱位病人，多累及前下盂唇的撕裂(纤维Bankart损伤)，部分病人伴有不同程度的骨缺损(骨性Bankart损伤)，反复脱位造成的关节盂前方游离小骨块，在镜下会表现为IGHL前束连同前下盂唇及骨块的“撕脱骨折”，其术前的肩关节CT提示明显病变，但是实际术中探查，应诊断为骨性Bankart损伤合并IGHL前束的撕裂。见表 1、图 1。

表1(Table 1)

表 1 常见肩关节疾病的IGHL损伤类型(例)

表 1 常见肩关节疾病的IGHL损伤类型(例) 病种 n 水肿增厚 HAGL 腋囊撕裂 GAGL 肩袖损伤 60 28 20 9 3 复发性肩关节脱位 12 0 3 1 8 冻结肩 10 7 2 1 0 钙化性肌腱炎 2 2 0 0 0

A~C：病人，女，51岁，肩关节疼痛伴活动受限1年余，既往糖尿病史2年，空腹血糖最高13 mmol/L。术前MRI冠状位(A)、矢状位(B)均提示IGHL高信号；术中关节镜下(C)观察，病人关节间隙明显变窄，IGHL水肿挛缩增厚(①为IGHL前束，②为关节盂，③为肱骨头；箭头所示炎性增生的IGHL)。D~F：病人，女，43岁，外伤(打网球“扣杀”动作)致肩关节疼痛4月余。术前MRI(D)提示撕裂的IGHL；术中观察到IGHL前束关节盂侧结构完好(E)，而肱骨侧完全撕裂(F)(①为IGHL前束，②为关节盂，③为肱骨头；箭头所示撕裂的IGHL)。G~I：病人，男，19岁，反复肩关节脱位10余次，肩关节CT(G)、MRI(H)显示关节盂部分骨缺损、关节盂唇撕脱；关节镜下观察到明显的前方关节盂骨缺损、长期磨损变性的IGHL前束以及撕脱的骨块和盂唇(I)(①为IGHL，②为关节盂，③为肱骨头)。 图 1 肩关节疾病病人IGHL的影像学及关节镜下观察

由于解剖位置较深，IGHL在最初被发现的时候并未引起人们的重视，只是被作为关节囊增厚的一部分。随着科技的进步和医学技术的发展，新的检查技术和手术方式应运而生，IGHL在维持肩关节前方稳定性方面的重要性也逐渐被人们所认识。

解剖上，POULIART等^[3]通过对100例肩关节镜检查及200例大体标本观察发现，IGHL在肱骨上附着多呈“V”形结构，其下顶点被背阔肌覆盖，“V”形结构底部关节囊增厚皱缩，类似口袋状，他们认为这种结构在很大程度上满足了肱骨的较大活动范围。STEINBECK等^[4]解剖了104例盂肱关节标本，发现7例有IGHL缺如。FEALY等^[5]对9~40周死亡胎儿的肩关节进行研究，发现IGHL出现时间更早并且较厚，组织学上为几层纤维组织交织而成，而盂肱上韧带和盂肱中韧带较薄，则很难观察。GELBER等^[6]解剖了45例肩关节标本及16例新鲜冷冻肩关节标本，发现95.08%的标本的IGHL有腋神经分布，并分为两种类型：一种是从腋神经主干直接发出，自关节盂7点钟位置附着在IGHL上；另一种自腋神经后支分出，在更靠后的位置附着。

ITOIGAWA等^[7]对前下盂肱韧带-盂唇复合体研究发现，在4点钟位置，有88%的标本附着在关节软骨和骨骼上，而仅有12%直接附着于骨性结构上。O′BRIEN等^[8]对IGHL复合体处做组织学研究发现，该处自内而外可见明显的三层纤维结构，内层和外层沿关节盂向肱骨方向延伸，中间层垂直于该方向走行，前后束较腋囊处薄，但纤维排列更加紧密有序。TICKER等^[9]研究发现，IGHL主要通过两种独立的结构附着于关节盂唇，一种是胶原纤维直接附着于关节盂唇，另一种是胶原纤维以锐角方式沿着关节盂附着且某些纤维平行于关节面混入骨膜。组织学上，IGHL复合体由胶原束构成，中部呈放射状排列，较肱骨侧更加坚固，这就解释了为什么肱骨侧撕裂更为常见。

疼痛和肩关节不稳是绝大部分IGHL损伤的主要临床表现。查体时，病人取仰卧位、肩关节外展90°，适当外旋肩关节使疼痛暂时加重，然后对肱骨头向后施加压力，使其复位于关节盂内，对于典型的IGHL损伤病人(肩关节前方不稳)，其疼痛会有所缓解，此即Jobe恐惧-再复位试验。然而，病人常常伴有其他肩关节结构的损伤，症状往往不是很典型。有学者对肩关节脱位病人研究显示，首次肩关节脱位后15 d内的MRI影像显示有52%(22/42)出现IGHL损伤，而在伤后21~54 d的肩关节MRI影像中，仍然可观察到IGHL明显损伤的只有5例病人(11.9%)；使用糖皮质激素+局麻药进行关节腔注射可以缓解IGHL损伤带来的疼痛^[10]。

为了更好地指导临床的诊断和治疗，有研究者基于IGHL的解剖特征、影像学表现及损伤机制，将IGHL损伤初步分为6型^[2]。其中，HAGL是最常被讨论的一种损伤类型，其损伤机制往往与“过头运动”和肩关节过度的外旋外展有关，约占IGHL损伤的25%；不过也有一些没有肩关节前脱位病史的病例报道，这些病人大多是骨骼发育尚不完善的未成年人，而且伴随肩胛下肌的小结节撕脱骨折，病人可能仅仅表现为肱骨头前方的疼痛和肱骨内旋轻度受限^[11]。骨性的HAGL，即BHAGL约占IGHL损伤的20%，典型的BHAGL在CT和X线检查中更容易被观察到^[12]，其损伤机制与HAGL类似。在40岁以上的男性病人中GAGL非常常见，单纯的GAGL比较少见，GAGL损伤多伴有上盂唇损伤、SLAP损伤、Bankart损伤、肩袖损伤、软骨损伤等肩关节的创伤性损伤^[13]。但也有研究显示，在有肩关节前方不稳症状的病人中，近25%没有明显的影像学上的Bankart损伤表现，这也说明，单纯的IGHL损伤，特别是GAGL损伤同样可以引起一定程度的肩关节前方不稳^[14]。“悬浮”韧带十分少见，只在创伤后的反复肩关节脱位病人中有过报道。

本文对常见肩关节疾病病人的IGHL损伤进行关节镜下观察，共观察到4种类型的IGHL损伤，其中IGHL单纯水肿挛缩增厚占44.0%，HAGL占29.8%，腋囊撕裂和GAGL各占13.1%。本文结果与上述相关研究报道不一致，可能与观察样本量较小有关。本研究结果表明，IGHL损伤普遍存在于各种常见肩关节病变中；在这些常见的肩关节疾病中，IGHL水肿增厚出现的概率超过40%；肩关节脱位病人更容易观察到典型的IGHL撕裂，而冻结肩病人的IGHL水肿增厚更为明显。