腰椎间盘突出症(LDH)是引起腰腿疼最常见的疾病，主要是由于椎间盘各部分退变和外在诱因的作用下，椎间盘纤维环出现破裂，髓核突出压迫和刺激了位于其后方椎管或神经根管内的神经根，产生相应的神经根性痛及功能障碍^[1]。LDH治疗包括保守治疗和手术治疗。近几年，随着脊柱内镜技术的出现及迅速发展，经皮脊柱内镜下腰椎间盘摘除术(PELD)因具有创伤小、出血少、恢复快、花费少等诸多优点，在国内发展迅速。目前，PELD主要分为杨氏(YESS)技术以及经椎间孔脊柱内镜手术(TESSYS)技术，其中TESSYS技术通过不同直径的环锯逐级扩大椎间孔，使术者能够直接取出椎管内突出的椎间盘组织。然而，TESSYS时可能会对出口神经根造成损伤。本研究观察出口神经根与椎间孔空间关系，并测量椎下切迹宽度、高度，为术中穿刺提供影像学参考，避免损伤神经根。

2017年12月—2018年12月，选取在我院骨科行TESSYS的LDH病人60例为研究对象。纳入标准：①术前影像学检查证实存在L_4/5单节段腰椎间盘突出；②存在神经根受压导致的神经症状；③病程短但症状严重；④保守治疗3个月无效或者效果差。排除标准：①合并马尾综合征；②合并椎管狭窄；③合并腰椎不稳、滑脱症；④L_4/5既往手术史。其中25~35岁(A组)、45~55岁(B组)、65~75岁(C组)病人各20例，男女比例1:1，每例病人均观察双侧L_4/5椎间孔，共120只椎间孔。所有病人均于术前行腰椎MRI检查。

参考甄瑞鑫等^[2]方法，在术前腰椎MRI上测量椎下切迹宽度(横突根部与椎板峡部外缘结合部与椎体后缘的最大距离)和椎下切迹高度(椎弓根下缘与椎体下缘的最大距离)。见图 1A、B。

A为椎下切迹宽度测量：H点与椎体后缘的最大距离，H点为横突根部与椎板峡部外缘结合部；B为椎下切迹高度测量：椎弓根下缘与椎体下缘层面的最大距离；C~F为L4/5节段MRI图像：C为横轴位L5上终板层面，D、E中短线与椎体后缘、椎弓根下缘组成椎下切迹空间出口，神经根走行于其中并在F层面进入侧隐窝。 图 1 椎下切迹宽度和高度测量以及L4/5椎间孔出口神经根走向

腰椎MRI上选取L_4/5节段，在腰椎矢状面上观察出口神经根与椎间孔的空间关系。

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，数据间比较采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

不同年龄组椎下切迹宽度以及高度比较，差异均有统计学意义(F=25.30、671.78，P<0.05)。见表 1。其中椎下切迹宽度极小值出现于B组，为11.70 mm；极大值出现于C组，为17.40 mm。椎下切迹高度极小值出现在B组，为6.80 mm；极大值出现在A组，为12.59 mm。

表1(Table 1)

表 1 不同年龄组椎下切迹宽度及高度比较(n=40, l/mm, x±s)

表 1 不同年龄组椎下切迹宽度及高度比较(n=40, l/mm, x±s) 组别 椎下切迹宽度 椎下切迹高度 A组 15.14±0.13 10.16±0.28 B组 14.93±0.18 8.83±0.14 C组 14.87±0.19 9.93±0.15

对3组病人L_4/5出口神经根在椎间孔内走行观察显示，神经根紧贴椎弓根的内下缘进入椎间孔，并且在椎间孔内由内上向外下斜形走行，在椎体下缘层面(椎间孔外缘)神经根位于椎体后缘、椎弓根下缘及椎体下缘层面组成的空间内(即为椎下切迹区域)，其中A组椎间孔结构清楚、圆润，形状规整；B组椎间孔上关节突及椎体后方有增生骨赘；C组椎间孔内骨赘进一步增多，椎间孔形状不规整。椎间孔内椎体后缘存在一个凹陷，容纳出口神经根走行，并且随年龄增加，凹陷逐渐明显。见图 1C~F。

LDH临床主要表现为腰腿痛，引起腰痛的主要原因为突出的椎间盘刺激纤维环以及后纵韧带中的窦椎神经，腰痛范围较广并且可以向臀部放射。大多数LDH病人为L_4/5或者L₅/S₁椎间盘突出^[3-4]。TESSYS经椎间孔进入到椎管内由外向内摘除椎间盘，直接对神经根进行减压，此项技术也被称作“outside-in”技术。TESSYS通过应用不同直径的环锯，对下位椎体上关节突的腹侧面进行逐级削磨，扩大椎间孔，再经扩大成形后的椎间孔置入工作套管和内镜，在内镜的直视下由外向内逐步摘除突出的椎间盘，最后封闭纤维环^[5-8]。TESSYS技术的优势是可避免经安全三角导致的神经根的损伤，在椎管内进行直接减压，通过对椎间孔成形不仅使工作套管的置入更加容易，而且还扩大了手术的适应证。TESSYS的常见并发症有神经根损伤^[9-10]、减压不彻底^[11-13]、骨质渗血导致血肿压迫神经根^[14]、损伤硬膜囊导致术后顽固性根性痛^[15-16]等。

正常L_4/5椎间孔呈上宽下窄，类似于倒置的梨形^[17]，上壁为L₄椎弓根下缘，下壁为L₅椎弓根上缘，前壁为椎间盘及L_4/5椎体后方骨皮质，后壁为关节突关节，L₄神经根位于椎间孔的上半部分，这部分空间较大；下半部分由于L₅上关节突的阻挡空间较窄，但是下半部分并无重要神经组织通过，所以可以作为椎间内镜手术的安全通道^[18-20]。

由于不同个体之间存在差异，可能会导致随年龄增长而个体退变速度不同的现象。为了使观察结果和测量数据具有特征性，本文选取研究对象不同年龄组间隔10年。

既往研究通过测量椎间孔的横径及纵径，证明通过对上关节突腹侧面进行削磨可以获得足够大的空间放置工作套管^[21-22]，但是在穿刺过程中以及对上关节突进行削磨时，有可能损伤到出口神经根。有文献报道，TESSYS术后出现神经根受损概率为8%~17%^[23-24], 考虑与术中反复穿刺损伤了神经根及工作套管挤压神经根有关^[25]。既往穿刺及成形过程主要依靠手术医生的经验及术中病人疼痛感觉的反馈预防神经根损伤。

本文研究将椎间孔分为两个区域：上半区域为椎下切迹区域，内有出口神经根；下半区域无重要组织，在穿刺及椎间孔成形时要避开椎下切迹区域，降低术中损伤出口神经根的可能。本文结果显示，不同年龄组椎下切迹宽度及高度差异有统计学意义，考虑与椎体退行性改变有关，随着病人年龄增大，椎体骨质增生以及椎体结构发生改变，椎体逐渐扁平化，椎体的上下矢状径增加，椎间盘退变越严重椎体扁平化越明显^[26-28]，并且椎体的高度丢失也会加重椎间孔狭窄。通过上述分析及结合文献报道认为，椎间孔狭窄主要与椎间隙高度丢失、上关节突上移、关节囊增生有关^[29-30]，通过分析术前腰椎MRI确定椎间孔内神经根走行区域，术中穿刺时为避免进入该区域导致神经根受损，需提前削磨上关节突部分腹侧骨质，及时调整角度。

综上所述，不同年龄组椎下切迹的高度、宽度与椎体退变有关，术前对椎间孔内神经根走行观察可为TESSYS提供影像学参考。