标准化病人(Standardized Paitients)又称模拟病人，是指从事非医技工作的正常人或轻症病人，经过标准化、系统化培训后，能较真实地模仿病人的症状、体征，在临床教学中扮演病人、评估者和教学指导者三种功能^[1-2]。标准化病人首先被应用于欧美等西方国家的临床模拟教学中，因为标准化病人的来源、质量不同，影响教学效果及考试成绩的可靠性，故PANGARO等^[3]提出对标准化病人的扮演进行监控，并在必要时对标准化病人的测评进行合理修正，使标准化病人的应用不断完善。国内临床教学引入此种教学方法已20余年，在标准化病人的招募和培养方面进行了许多尝试，积累了不少的经验^[4]。有的学校从社会上招募人员作为标准化病人，有的学校招募高年级医学生作为标准化病人^[5]。本研究招募低年级(大学一、二年级)医学生作为标准化病人，探讨其应用于临床教学的可行性。现将结果报告如下。

1 对象与方法 1.1 对象

通过在校园里张贴通知等形式，招募大学一、二年级的医学生27人，其中男性9人，女性18人，年龄19~21岁。招募具体要求：①有一定的表演模仿能力；②表达能力好，反应快；③有良好的沟通能力；④有责任心，有合适的时间，守时。入选者签订合同书，参加标准化病人的培训。

1.2 方法 1.2.1 标准化病人培训教材编写

从相关资料及教学实践经验可知，标准化病人能很好地模拟病人的主观部分(症状、病史)，而很难模拟病人的客观表现，如颈部包块、腹肌紧张等体征很难模拟出来，因此，本研究主要培训疾病的主观部分。培训教材以教学大纲为基础，参考多伦多Wilson教学研究中心的“标准化病人剧本编写指南”^[6]，选取了咯血、胸痛、咳嗽、发热、腹痛等典型病例，由副教授及以上职称的教师集体编写而成。

1.2.2 标准化病人培训

① 标准化病人基本要求及基本知识培训：标准化病人培训首先要求遵守基本的职业道德，按照教学时间安排准时到达，按照教材的要求进行教学，不得随意改动病例内容。基本知识培训包括生理学、解剖学及诊断学等相关知识。已经学习了生理学及解剖学的医学生，主要进行诊断学相关知识的培训，安排30学时。②标准化病人的技能培训：由培训教师讲解相应病例及其症状特点和表现，并模拟演示，使学生掌握病例资料；学生互相讨论、模拟；安排观察真实病人的症状表现，病人对病情的诉说、表情变化及肢体语言；然后学生再进行讨论，模拟演练，互相纠正、完善。要求部分标准化病人模仿特殊病人的多语、紧张、缄默、兴奋等表现。中间进行评估考核，不足之处给以指导，让学生反复练习，直至考核合格。标准化病人的培训均利用晚上及周末的业余时间。

1.2.3 标准化病人考核

① 笔试：每个病例给出20个小题，得80分以上为及格(百分制)。②考核教师面试：由教师组成考核小组对每个标准化病人进行考核，包括标准化病人对剧本病例的模拟表现、语言表达能力、沟通能力、症状表达的同质化能力等。

1.2.4 标准化病人在病史采集教学中应用

① 学生练习：标准化病人主要用于七年制医学生的教学。利用晚上开放性课堂进行问诊练习。每名学生安排1次问诊练习，让其在规定的时间内进行系统的问诊。练习问诊的具体内容、问诊过程中的礼仪、问诊的基本方法、如何沟通、遇到问诊不畅如何应对等，让学生写出小结。②学生考核：用标准化病人对学生的病史采集进行考核。在考核过程中，要求标准化病人同一症状要做到同质化，以使考核尽量做到公平。考核设计20个问题，对问诊的内容、问诊的技巧、语言沟通等进行评分，以百分制计分，考试成绩以10%的比例记入期末总成绩。

2 结 果

初步筛选出的27名医学生参加了标准化病人培训，经过两轮考核有22名学生合格，合格率为81.5%，其中男7人，女15人。

2.1 学生对应用标准化病人教学的反馈

对两个年级4个班的学生进行调查，80%以上的学生反映标准化病人教学对学习兴趣、沟通能力、采集病史能力及爱伤意识等非常有帮助，只有个别学生认为对他们的学习无帮助。见表 1。

2.2 标准化病人的反馈

在3轮教学后对标准化病人进行了调查，主要是调查做标准化病人对他们学习及生活的影响。22名标准化病人中有18人对调查给予回复。18人均认为做标准化病人不影响他们的学习及作息，在临床见习及实习过程中提高了与病人的沟通能力；大多数学生认为做标准化病人增加了他们对临床课的学习兴趣，更能理解病人的病痛，增强了爱伤意识。说明低年级医学生做标准化病人是可行而高效的，并且对本人临床课的见习有益。见表 2。

3 讨 论

标准化病人应用于医学教学已在国内多个院校开展，它解决了以往临床教学中病人不足、不愿配合以及教学过程中引起相关纠纷等问题。多数院校招募的标准化病人是社会上的人员(包括教师、护士、演员及其他人员)，其主要优点是使用时间长、有足够的空闲时间，有些本身就是慢性病病人，教学时较真实；缺点是培训需时较长，花费比较大，有时还有法律问题^[7]。个别院校招募高年级的医学生作为标准化病人^{[5, 8]}，其优点是培训时间短，作为同龄人容易沟通交流；缺点是使用时间短(1~2年)，这部分标准化病人还面临着毕业、考研及就业等问题，有时教学时间难以保证。我们应用低年级医学生作为标准化病人，其优点是有一定医学知识易于培训，使用时间较长(3~4年)，使用方便，花费较小，同样易于交流。邓璐璐等^[9]研究报道，学生标准化病人优于教师标准化病人，因为前者均为学生身份，可降低学生的紧张感，提高学生学习的投入性，进一步激发学生的内在潜力。对标准化病人的调查表明，做标准化病人会不影响其作息，而且提高了他们学习临床课的兴趣，强化了学生的理论知识，提高了个人技能，有助于临床课的学习，是一种不错的选择。但也要认识到，学生标准化病人相对于其他标准化病人，很少经历疾病，真实性欠缺，要多加培训，另外时间安排上不如专职的标准化病人灵活。

标准化病人教学模拟病人的主观性表现如症状、病史较容易，而模拟客观性的体征较难且不真实^[10]，如肝脾大、腹腔积液、神经系统体征等，往往会给学生一些误导，不利于临床教学。我们培训的标准化病人只用于主观性表现的教学，让学生练习如何面对陌生的病人，如何开口问诊，学习问诊的礼仪，如何体会病人的病痛，学会关心病人，提高问诊的技巧；练习具体的问诊内容，如何系统全面又有重点地问诊，为以后面对真实病人问诊时打下基础，不至于紧张、手足无措、不知如何开口。练习过程中学生出现的不足或错误，标准化病人可及时给以反馈，并给予指导，使错误可以得到及时地纠正，并可对此展开讨论，以加深印象，这也是标准化病人用于教学的亮点。孙自红等^[11]研究成果显示，标准化病人结合反馈性任务报告应用于模拟教学，有利于学生在真实的临床情境中面对病人进行沟通及护理工作，在反馈性任务报告时深层次讨论和自我反思，达到教学目标，提高学生的评估能力、应变能力和人文关怀能力。利用标准化病人对学生进行考核时应做到症状的同质化，尽量使考核公平。这种教学方法可以使学生提前接触临床环境，降低学生进入临床实习阶段的紧张感^[12]。从临床实习学生的反映情况看，接触真实病人前先行标准化病人病史采集的练习，对于后来临床上面对真实病人问诊很有帮助。但进行体征的教学还是要面对真实的病人。