股骨头坏死(ONFH)是临床常见的骨科疾病之一，其发病率和致残率高，缺少公认的治疗方法^[1-2]。髓芯减压植骨术(BGPD)作为治疗ONFH的经典术式^[3-4]，可以显著减轻股骨头内高压，改善静脉回流，促进坏死骨修复，缓解病人临床症状，增强关节功能，延缓关节置换时间。近年来，随着体外冲击波疗法(ESWT)^[5-6]在骨软组织损伤中的广泛应用，该疗法促进局部血液循环、诱导成骨再生的功能再次引起骨科医师的注意，并已开始应用于ONFH的临床治疗。截至目前，ESWT联合BGPD治疗ONFH的临床疗效研究十分有限。为了评估二者联合治疗的效果，本研究对纳入的62例ONFH病人分别予以联合治疗及单纯BGPD治疗，通过术后随访评价其疗效及安全性。

1 资料与方法 1.1 病人选取及分组

选取我院2015年6月—2017年12月收治早中期ONFH病人62例。纳入标准：①经髋关节X线片及MRI确诊为国际骨循环研究协会(ARCO)分期^[7]Ⅰ~Ⅲ期的ONFH病人；②年龄18~65岁，无酗酒嗜烟史，无长期糖皮质激素使用史；③体质量指数＜30 kg/m²，能耐受手术；④无全身感染性疾病或其他局部感染病灶；⑤能定期随访。所有入选病人均签署知情同意书。用随机数字表法将病人随机分为ESWT联合BGPD治疗组(联合组，31例)及单纯BGPD治疗组(对照组，31例)，两组病人术前资料差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

1.2 治疗方法 1.2.1 BPGD

病人均采用腰硬联合麻醉，取仰卧位，患侧臀部垫高，手术区域用碘附消毒，铺无菌巾。患肢内旋15°，于大粗隆处作一长约3 cm的纵形切口，逐层切开皮肤、皮下组织与深筋膜，显露骨皮质。在X线引导下从转子顶点下2 cm处向坏死区钻入一枚直径2.5 mm的克氏针，使克氏针位于股骨头的负重区域，直至钻到股骨头软骨下5~10 mm处。用直径1 cm的空心钻沿克氏针扩髓，刮勺刮除坏死骨。再将同种异体腓骨及自体髂骨填入股骨头，用打压棒打压，C臂X线机透视满意后以无菌生理盐水冲洗，逐层缝合切口。

1.2.2 ESWT

联合组病人在行BGPD后进一步联合ESWT治疗。术后2周切口愈合后，由同一治疗师对病人ONFH区域进行定位，使用冲击波治疗机(深圳市慧康医疗器械有限公司生产，型号HK.ESWO-AJ11)行ESWT治疗。选取2~4个治疗部位，根据病人的软组织厚度调整冲击波的能流密度，最大放大电压约为9 kV，脉冲数约为800次。每周治疗2次，每次间隔2~3 d，连续治疗3个月。

1.2.3 术后处理及康复方案

所有病人在行BGPD后均给予抗生素治疗3 d，观察切口愈合情况，定期换药，术后2周拆线。术后避免患肢负重3个月，支具部分负重3个月，待影像学证实骨愈合后弃支具负重行走。联合组病人每次ESWT治疗后观察腹股沟有无肿胀、瘀斑，判断有无血管损伤。

1.3 观察指标

所有病人均于术后第1、3、6、12个月进行随访，观察并记录其视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分^[8]、髋关节Harris评分^[9]。对术后末次随访时的Harris评分进行优良率评价：＞90分为优，80~90分为良，70~79分为中，＜70分为差。所有病人在术后末次随访时进行放射学检查，根据其X线片表现分为以下4个等级。①改善：坏死骨被新生骨代替，关节面由新生骨支撑；②不变：关节面未出现进一步塌陷；③恶化：关节面出现塌陷或塌陷加重；④失败：关节被彻底破坏需行髋关节置换术。以改善或不变为治疗有效，计算总有效率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，同一时间点两组间比较采用独立样本t检验；非等级计数资料比较采用卡方检验，等级计数资料比较采用秩和检验。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组病人手术前后VAS评分比较

两组病人在术后第1、3、6、12个月随访时的VAS评分均显著低于术前(F=34.21、36.85，P＜0.01)。术前和术后第1个月时，两组病人VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后第3、6及12个月时，联合组VAS评分均明显低于对照组(t=4.25~5.72，P＜0.05)。见表 2。

2.2 两组病人手术前后Harris评分比较

两组病人在术后第1、3、6、12个月随访时的Harris评分均显著高于术前(F=25.69、28.56，P＜0.01)。术前和术后第1个月时，两组病人Harris评分差异无统计学意义(P＞0.05)；在术后第3、6、12个月时，联合组病人的Harris评分均明显高于对照组(t=2.23~4.37，P＜0.05)。见表 3。

2.3 两组病人术后末次随访时优良率比较

根据病人末次随访时的Harris评分，联合组优良病人共28例(优秀17例，良好11例)，优良率为90.32%；对照组优良病人共25例(优秀15例，良好10例)，优良率为80.85%。联合组病人优良率显著高于对照组(χ²=9.83，P＜0.05)。

2.4 两组病人术后末次随访时总有效率比较

根据病人末次随访时的影像学特点，联合组病人中改善20例，不变9例，恶化1例，失败1例，总有效率为93.55%；对照组病人中改善16例，不变10例，恶化4例，失败1例，总有效率为83.87%。联合组病人治疗总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义(χ²=9.26，P＜0.05)。

2.5 术后并发症

两组病人平均随访时间19.8个月(15~33个月)，均未见切口不愈合、神经血管损伤等明显并发症发生。

3 讨论

ONFH是一种常见的髋部疾病，好发于青壮年^[10]，给病人生活质量带来严重影响。髓芯减压术、骨移植术、钽棒置入术、截骨术以及人工髋关节置换术是ONFH病人的主要手术方式^[11-15]。对于晚期ONFH病人，人工髋关节置换术是公认的最优治疗手段。但对于早中期ONFH病人，及时诊断和治疗可以避免全髋关节置换，对于预后改善至关重要。因此，本研究在现有BGPD治疗ONFH基础上，拟探讨BGPD联合ESWT治疗早中期ONFH的效果。

研究发现，早中期ONFH若不能得到及时有效的诊断和治疗，4年内股骨头塌陷发生率高达80%，此时予以全髋关节置换将面临1次及以上的髋关节翻修手术，这不仅给病人身体造成伤害，同时也增加了病人的经济负担^[10]。对于早中期ONFH，保髋是临床治疗的重要原则^[4]，ONFH病人进行及时有效的干预，可以阻止或延缓其发展为晚期ONFH。单纯BGPD作为治疗早中期ONFH的经典术式之一，可有效降低股骨头内高压，促进静脉回流，加快毛细血管再生^[3]。单纯进行髓芯减压也存在一定缺陷，如减压位置单一、易引起股骨头塌陷等并发症，所以单纯髓芯减压术目前在临床上应用较少。为提高减压疗效，有效改善病人预后, 临床上行髓芯减压时多联合置入钽棒、自体骨或同种异体骨、人工骨材料、富血小板血浆、骨髓干细胞等^[16]。其中，BGPD作为单纯髓芯减压的改良术式，在减压同时打压植骨，有效降低了因股骨近端生物力学强度不足导致的骨折或股骨头塌陷风险，增加了股骨近端强度。一项对162例早中期ONFH病人的研究结果显示，BGPD手术治疗有效率高达87%^[11]。本研究对照组治疗有效率为83.87%，与上述研究结果相似。同时本研究结果还显示，术后第3、6、12个月时对照组病人VAS和Harris评分较术前明显好转，进一步说明BGPD治疗早中期ONFH效果较好。

除手术治疗ONFH外，中药、针灸、针刀、低频脉冲电磁场疗法以及干细胞移植等也在改善病人生活质量方面起到重要作用^[17]，但BGPD与其他非手术方法联合治疗ONFH的效果研究则十分有限，特别是联合物理治疗的相关研究。ESWT是一种无创、经济的治疗方式，它通过冲击波的机械和空化效应，对组织细胞产生无损伤的拉伸及剪切，激活组织细胞的自我修复功能，从而达到治疗目的^[12]。自20世纪90年代初以来，ESWT已经被证实是一种无创的、几乎无并发症的、经济有效的非愈合骨折外科治疗方法^[18]。ESWT通过传递冲击波，促进血液循环、组织再生和新生血管形成^[19]，刺激局部组织细胞因子如血管内皮生长因子和转化生长因子β以及骨生长因子的生成，从而促进骨骼系统组织损伤修复^[13-15]。ESWT可视为改善早中期ONFH病人疼痛及运动功能的一种安全有效的手段，其可以有效减轻骨髓水肿，减缓甚至阻止ONFH进展，从而减少对手术的需求。本研究首次联合使用ESWT及BGPD治疗早中期的ONFH病人，比较联合使用ESWT及BPGD与单纯BPGD的疗效，试图找到一种更加有效的治疗方式。本文结果表明，联合组在术后第3、6、12个月随访时的髋关节Harris评分、VAS评分均优于对照组，且联合组在术后末次随访时的优良率和总有效率也明显高于对照组。

尽管本研究显示ESWT联合BGPD治疗早中期ONFH的近期效果明显，可有效缓解疼痛，改善髋关节运动功能。但ESTW在使用过程中仍然存在一定的局限性：首先，聚焦波和动脉波的物理特性差别大，对临床疗效的影响尚不清楚；再者，尽管体外研究显示ESWT对骨、肌腱组织均具有显著改善作用，但仍有多项临床研究结果与之不符，这主要是由于临床应用ESWT的时机及治疗参数设定方面存在差异^[20]。本文显效原因可能与ESTW改善了BPGD减压位置单一的缺陷，促进了局部血液循环，进而促进了骨骼系统组织损伤的修复有关^[21]。

总之，相对于单纯BPGD，联合使用ESWT及BGPD可以更加有效地减轻病人疼痛，提高病人髋关节功能，延缓行髋关节置换术的时间。但仍需对病人进行更长期的随访，以便了解其远期疗效。