案例教学法(CBL)最初由美国哈佛大学倡导，是一种以典型病例为基础的教学模式，其核心是“以临床病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法。通过典型案例引申某一类疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗方法，以加深对疾病的认识，提高学生采集病史、体格检查、诊断与鉴别诊断等临床思维能力^[1], 能够培养学生解决实际问题的素质和能力。皮肤性病学是一门形态科学，为临床医学的重要组成部分，与其他学科相比，皮肤性病学具有很强的理论性和实践性。从事皮肤性病学教学的教师多同时为教学医院的皮肤性病科医生，应用案例教学具有良好的客观条件，近年来CBL在皮肤性病学临床教学中得到广泛应用。本研究以传统教学法(LBL)为对照，对CBL在皮肤性病学临床教学中的应用效果进行Meta分析，系统评价CBL在皮肤性病学临床教学中的效果。现将结果报告如下。

1 材料与方法 1.1 检索策略及纳入标准

检索1990—2018年间发表的国内文献，检索数据库包括万方、维普、中国知网、读秀、超星等，检索词为“案例教学法”、“CBL”、“皮肤”。以万方数据库为例，将检索范围设定为“题名或关键词”，检索词为“案例教学法”或“CBL”与“皮肤”。纳入标准：中国国内皮肤科临床教学类文献；随机对照试验，实验组为CBL组，对照组为LBL组；研究对象为临床医学专业医学生；除CBL与LBL干预措施不同外其他影响教学效果的因素保持一致；结局指标明确、数据完备。

1.2 质量评价

应用“Cochrane风险偏倚评估工具”评价纳入的随机对照试验的质量，该工具主要通过6个方面评价纳入的随机对照试验的偏倚风险，分别为：选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚、其他偏倚。评价结果通过偏倚风险图和偏倚风险总结图表示。在偏倚风险图中用百分比显示以上各类型偏倚中高、低和未知偏倚风险的占比，绿色表示低风险，红色表示高风险，黄色表示风险未知。偏倚风险总结图显示每个纳入研究的各项偏倚的风险情况，“+”表示低风险，“-”表示高风险，“?”表示风险未知。

1.3 干预措施与结局指标

CBL组采用CBL教学，LBL组采用传统的授课模式教学。结局指标包括期末考试成绩、教学满意度得分。

1.4 数据提取

所有数据均采用标准的数据表格进行独立提取，从每一篇文献中提取如下数据：第一作者、发表年份、研究对象、CBL教学方法、期末成绩、教学满意度得分。

1.5 统计学方法

应用RevMan 5.3软件进行数据分析，对数据进行均数差(MD)或标准化均数差(SMD)及其95%置信区间(CI)计算。对文献数据进行异质性检验，若P > 0.1、I² < 50%，则说明研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行合并；如果P < 0.1、I²≥50%，则说明研究间有统计学异质性，采用随机效应模型进行合并。用排除法进行敏感性分析，每次排除1项研究，查看异质性有无明显变化，若排除某项研究异质性明显降低，说明该研究是异质性的主要来源，则对其进行进一步评价，决定是否纳入。应用倒漏斗图检验有无发表偏倚。

2 结果 2.1 文献筛选及质量评价

按照检索策略进行文献检索，依据纳入标准对所得文献进行筛选。通过检索共获得116篇相关文献，其中万方28篇、维普25篇、中国知网29篇、读秀27篇、超星7篇，通过阅读题目及摘要排除非皮肤性病学临床教学类文献和重复及综述文献106篇，对其余10篇文献进行仔细阅读，其中2篇文献的结局指标是调查问卷的形式，1篇文献未给出考试成绩数据，1篇文献的考试成绩以“不及格”、“及格”、“良好”、“优秀”评价，以上4篇文献被排除，有6篇文献最终纳入Meta分析。应用“Cochrane风险偏倚评估工具”对所纳入的文献进行质量评价，结果显示本次分析所纳入的随机对照试验研究方法学质量较高，发生偏倚可能性较低。文献筛选流程及偏倚风险分析结果见图 1~3。

2.2 纳入研究特征

共有6篇文献共计985名医学生纳入Meta分析，其中CBL组492名，LBL组493名。6篇文献的特征见表 1。

2.3 期末考试成绩分析

本文6项研究均给出了期末考试成绩，研究间存在异质性(P < 0.000 01，I²=97%)，采用随机效应模型研究。其结果显示，MD=8.91，95%CI=2.98~14.83，P=0.003。

敏感性分析结果显示，剔除陶琼等^[4]的研究后对本分析的异质性影响较大，说明陶琼等的研究是异质性的主要来源。重新评价该项研究，随机分组方面该研究是以班级为单位进行随机分组，而其他研究均以学生为单位进行随机分组，该研究的对象为临床医学专业3年制大专班的学生，其他研究的对象为参加皮肤科见习或实习的临床医学专业本科学生，在教学方法上该研究未提到组织学生进行讨论，而其他研究均提出学生间进行讨论或学生与教师间讨论。由于该项研究在随机分组、研究对象及干预措施方面均与其他研究有较大差异，所以从本分析中剔除该项研究。剔除后分析结果显示，研究间的异质性较小(P=0.13，I²=44%)；采用固定效应模型进行分析，MD=6.74，95%CI=5.50~7.98，P < 0.000 01，表明CBL组期末考试成绩高于LBL组，差异有统计学意义。见图 4。

2.4 教学满意度得分

有2项研究给出了教学满意度得分，研究间无明显异质性(P=0.30，I²=6%)。采用固定效应模型分析，SMD=1.49，95%CI=1.15~1.83，P < 0.000 01，表明CBL组教学满意度得分高于LBL组，差异有统计学意义。见图 5。敏感性分析结果显示，剔除每项研究后的合并效应量及异质性均无明显变化，提示本分析所得结果稳定。

2.5 发表偏倚分析

采用倒漏斗图对纳入文献的发表偏倚进行分析，结果表明漏斗图图形基本对称，说明无明显发表偏倚存在。见图 6。

3 讨论

皮肤性病学为一门基于形态学的诊断学科，针对普通的医学生而言，难以通过乏味的教材文字描述与晦涩的术语掌握皮肤病的概念与内涵，导致书本中的理论知识与临床实际产生脱节现象。随着皮肤科领域不断扩大，新病种逐年增加以及性传播疾病的隐私性，给临床实习教学增加一定的难度。皮肤科作为临床科室，实习时间短、教授内容多，学生难以在有限时间内熟练掌握专业知识^[8]。在皮肤性病学教学中引入CBL，分析临床典型病例，具有高度拟真性，可以动态体验皮疹的转归，深刻理解病变特点^[9]。CBL教学法在临床教学中选取真实案例，具有实战性质的讨论式教学特点，大大提高了临床学生的学习兴趣，锻炼了他们的临床思维和实践能力(包括病史采集、查体、文献检索等)，也极大地培养了临床学生独立思考、发现问题、解决问题、总结归纳问题的能力。CBL教学法在教学过程中模拟了临床诊疗工作程序，有利于临床学生尽快实现从疾病到症状的教科书式思维模式的转变，从而提高他们解决临床问题的能力^[10]。

肖异珠等^[11]以210名临床专业医学生为研究对象，对比分析CBL与LBL教学法在皮肤性病学见习教学中的应用效果，结果显示CBL教学法比传统教学方法在学习兴趣、学习效率、主动学习能力、分析解决问题能力、人际沟通能力、合作意识以及课堂气氛等方面都有较好效果。目前，CBL教学法在实际应用过程中仍有局限性，首先病例的选择和问题的构建直接影响着教学效果，对教师的能力要求更高，并且CBL教学法应用于皮肤性病学的教学还没有足够的经验。其次，尚无系统性的CBL教学病例库，CBL教学法缺乏标准化，现有教材并不适合CBL教学模式的要求。

本研究系统评价了CBL教学法在我国皮肤性病学临床教学中的应用效果，共纳入6篇文献，包含985名医学生。通过对期末考试成绩和教学满意度得分两方面进行比较分析，结果表明CBL组在期末考试成绩和教学满意度得分两方面均优于LBL组，提示在皮肤性病学临床教学中应用CBL教学法的效果优于LBL教学法。

综上所述，在皮肤性病学的临床教学中，应用CBL教学法能够取得较好的教学效果，具有推广应用的价值。