我国老龄化趋势越来越明显，而肌少症作为一种老年综合征，与各种不良健康后果相关，近年来得到了广泛的研究。肌少症表现为年龄增长性的骨骼肌质量、力量和功能降低。肌量减少和肌力减弱同样可以在心力衰竭尤其是终末期心力衰竭中见到。肌少症是慢性心力衰竭(CHF)病人的重要并发症，严重影响病人的预后。同时，心力衰竭又可以加速骨骼肌病变的发生。心力衰竭并发肌少症病人更易出现肌力下降，影响病人日常运动能力，促进衰弱和心源性恶病质的发生，增加再住院率和病死率。肌少症主要表现为骨骼肌的改变，骨骼肌病变参与CHF的病理生理机制近年来逐渐受到重视。心力衰竭病人可出现心肌萎缩及坏死等各种病理改变，心肌质量也随着心力衰竭的进展而发生显著的变化。心力衰竭与肌少症有着密不可分的关联，通过测算心肌质量评估心力衰竭进而得出肌少症病人骨骼肌量的变化成为一种重要并方便的手段。实时三维超声心动图(RT-3DE)在测量心肌质量方面具有经济、简便、有效的优势，为临床诊断心力衰竭及肌少症提供了更为方便、可靠的方法，将更有利于在CHF人群中筛选肌少症，从而更好地指导临床。本文主要对肌少症的定义及诊断标准、CHF并发肌少症的特点以及心肌质量的评估等进行综述，从而为心力衰竭并发肌少症的诊断和防治提供依据。

1 肌少症 1.1 肌少症的定义

肌少症是一种与年龄相关的进行性的以全身肌量减少、肌力下降、肌肉功能减退为主要表现的综合征^[1]。肌少症在平均年龄65岁人群中的患病率为5%~13%，在85岁人群中则升至11%~50%^[2]。年龄增长会使老年人肌肉的质量减少、强度减弱，从而影响老年人的运动能力^[3]。国外有研究表明，肌少症是老年人院外1年死亡率的预测因素^[4]。

1.2 肌少症的检查途径

肌少症有二维性，需要从定量和定性两个方面进行客观评价。因此，全面识别肌少症需要不同的工具和方法^[5]。

1.2.1 通过测量握力、肌量以及步速综合评估肌少症

目前国际上普遍认可的肌少症诊断标准，其主要诊断指标包括肌量(肌肉质量测量)、握力(肌肉力量测量)及步速(肌肉功能测量)。①肌肉质量的测量：通过双能X线骨密度仪(DXA)、CT、磁共振成像(MRI)等设备测量不同部位的肌肉质量。如可采用DXA测定肌肉质量，计算相对骨骼肌质量指数(RSMI，即四肢骨骼肌质量与身高平方的比值)。②肌肉力量的测量：手握力方便易测且可大致反映其他部位的肌肉力量，故推荐测量手握力(平静状态下应用手握力计重复测量2次，取平均值)；③肌肉功能的测量：步速是一项很好的客观指标，方便开展而且被测者易于接受，故推荐日常步速法评估肌肉功能，如6 m步行试验(室内以正常速度行走6 m，测量所用时间，重复2次，取平均值)。

1.2.2 通过CT测量腰大肌横截面积

选择第3腰椎(L₃)平面，通过测量腰大肌横截面积来估计一般人群中人体组织总量^[6]。L₃肌肉指数定义为L₃平面肌肉的横截面积^[5]。可利用胸部CT图像测量L₃平面肌肉的横截面积。

1.3 肌少症的诊断标准

欧洲老年人肌少症工作组(EWGSOP)^[7]于2010年首次提出肌少症的诊断标准和分级，以肌量减少、肌力下降及肌肉功能减退3个方面作为诊断依据，同时将肌少症分为3期(肌少症初期、肌少症期及重度肌少症期)^[8]。具体诊断标准如下：①男性RSMI＜7.0 kg/m²，女性＜5.4 kg/m²即为肌量减少^[9]；②男性握力＜26 kg，女性＜18 kg即为握力下降；③步行速度＜0.8 m/s即为步速减慢^[10]。在肌量减少的基础上存在握力下降或步速减慢即可诊断为肌少症^[11]。亚洲肌少症工作组(AWGS)^[12]在2014年公布的亚洲肌少症共识也采用了相似诊断思路，其诊断标准为：①双能X线吸收法测定全身骨骼肌质量，计算其与身高平方的比值，男性＜7.0 kg/m²、女性＜5.4 kg/m²；②握力(男性＜26 kg、女性＜18 kg)和步速(6 m日常步速＜0.8 m/s)2项至少符合1项。EWGSOP^[7]、国际肌少症工作组^[13]、AWGS ^[12]先后提出观点相仿的诊断标准。另有研究支持可通过腰大肌横截面积诊断肌少症：当男性L₃平面肌肉指数＜55 cm²/m²、女性＜39 cm²/m²即支持肌少症的诊断^[14]。但是由于年龄、性别、种族、基因、环境等多种因素的影响，目前国内外对于肌少症的诊断标准暂未达成共识。

2 心力衰竭并发肌少症 2.1 心力衰竭并发肌少症特点

肌少症与CHF密切相关。有研究显示，肌少症在60~70岁老年人群中的患病率为5%~13%，而在平均年龄67岁的CHF病人中肌少症的患病率则高达19.5%^[15]，表明老年心力衰竭病人较非心力衰竭者肌少症的患病率更高，甚至在心力衰竭早期即可出现^[16]。肌少症虽然是一种年龄增长性疾病，但并发CHF可以加速骨骼肌病变发生，在疾病早期即可出现外周骨骼肌组织减少^[17]，较不并发CHF病人更易表现出运动耐量及运动能力的下降^[18]，加速肌少症病情恶化。而肌少症作为CHF的并发症，又严重影响着CHF的病情进展及预后。有研究表明，肌少症是CHF病人功能下降的独立预测因素，还可以导致CHF病人出现衰弱的临床特点，如跌倒、失能等^[2]。有研究显示，并发肌少症的CHF病人，具有较低的微营养评估分值，进一步证实心力衰竭病人更易发生肌少症，二者相互影响使病人的生活能力进一步下降，远期病死率及再入院率上升，也给老年人的精神及心理带来负担^[19]。

2.2 心力衰竭并发肌少症的机制

近几年，骨骼肌在CHF进展过程中的作用受到更多的关注。CHF并发肌少症的机制尚不十分明确，现有的研究已发现与血管紧张素、促炎症生长因子、肌肉生长抑制素等多种因素相关^[20]。CHF病人骨骼肌病变主要表现在肌肉质量减少，这是由于CHF可导致骨骼肌蛋白降解增加、合成减少，而骨骼肌纤维转化、毛细血管分布密度降低、血供受损、线粒体功能下降等是导致骨骼肌功能障碍主要原因^[21]。

从组织病理学的角度，肌少症主要表现为Ⅱ类骨骼肌纤维萎缩和死亡，细胞器如线粒体不断减少，同时伴随着肌纤维之间的脂肪组织沉积增加，肌肉卫星细胞数量减少和功能下降^[22]。与骨骼肌一样，心肌也是横纹肌，二者病变机制可能相似。国外有动物实验研究提示，随着年龄增长，线粒体DNA氧化损伤、细胞间结缔组织增多等多种与骨骼肌病变类似改变均发生在心肌细胞中^[23]。另外，国外有动物模型实验发现，骨骼肌分泌的一类物质——心脏保护因子，其有多种分类，均可以减轻心脏的损伤^[24]。肌少症病人骨骼肌的病变使心脏保护因子的分泌减少，从而减弱了其对心脏的保护作用。最近的国外研究证实，CHF并发肌少症病人的内皮功能大大下降，并且在高龄病人中，骨骼肌减少与冠状动脉粥样硬化等病理改变密切相关^[25]，这可能是肌少症影响CHF病变的另一原因。

2.3 肌少症对心力衰竭发生发展的影响

CHF病人多有乏力、呼吸困难等临床表现，但这些表现不仅仅是心功能下降或者血流动力学功能异常引起的^[20]。肌少症引起血管内皮功能障碍和四肢骨骼肌质量、力量异常从而导致运动功能减退，是终末期心力衰竭病人发生衰弱、失能及死亡的重要病理生理基础，而衰弱又进一步加重肌肉质量下降和功能障碍^[21]。其中气道、心脏等部位的肌量减少和肌力下降导致CHF病人进一步呼吸困难和心功能下降。ABSHIRE等^[26]研究指出，心力衰竭病人并发肌少症致肌肉质量减少，是老年人骨质疏松及骨折的高危因素。心力衰竭并发肌少症的临床表现越严重，其预后就越差^[27]。

3 心肌质量评估

CHF病人心功能下降，心肌肥厚，导致心室重构，随着病情的加重，心肌逐渐低氧、坏死，进而被纤维组织替代，从而导致心肌质量下降。因此，通过检测心肌来评估及诊断肌少症是一个极具意义的发展方向。

3.1 左心室心肌质量(LVM)及心肌质量指数(LVMI)与心力衰竭

心肌重塑是心血管疾病发生发展的共同病理过程，也是心力衰竭发生发展的决定性机制^[28]。而在心肌重塑过程中，LVM及LVMI的变化尤为明显。LVM是心脏病变的指标，与心功能密切相关，对判断心血管疾病及心力衰竭起着重要作用。Framingham试验结果证明，在心肌病、高血压、冠心病及瓣膜病等多种心血管疾病中，左心室肥厚对心脏前、后负荷改变的适应起着至关重要的作用，准确测量LVM在心血管疾病的临床诊断、治疗及预后判断中具有重要的临床意义^[29]。国外有研究结果表明，LVM主要受左心室室壁厚度及室腔大小的影响^[30]。心力衰竭较非心力衰竭病人测得的LVM及LVMI明显升高。这是由于心力衰竭时射血功能减低，心室前、后负荷增加，从而心肌收缩力增加，刺激心肌细胞肥厚，心室扩大、重塑，最终导致心肌质量增加。临床上心力衰竭病情越重，左心室腔扩大越明显，LVM增加越多。

3.2 LVM及LVMI的测定

准确测量LVM对于评价心血管疾病具有重要意义，但目前缺乏可广泛应用的检测方法。核磁共振、活体血管造影、核素心肌断层显像和尸检等是比较准确的方法，但技术复杂、操作有创且价格高昂，临床应用受到限制。RT-3DE具有无创、廉价、便于操作等特点，在对心功能、射血分数、心室腔形态、心肌收缩功能等检测上及评价LVM和心功能中越来越得到临床的认可^[31]。

受检者于平静状态下取左侧卧位，应用美国GE公司彩色多普勒超声设备，进行RT-3DE检查。可通过以下两种方法计算LVM。①测量左心室舒张末容积(LVEDV)、左心室每搏输出量(LVSV)及左心室射血分数(LVEF)，三维立体构建舒张末期左心室心外膜面，仪器自动得出左心室体积，与左心室心腔体积相减得出心肌体积，再乘以心肌密度(1.05 g/cm³)，即为LVM^[32]。②于心室舒张末期测量左心室内径(LVEDD)、室间隔厚度(IVS)及左心室后壁厚度(LVPW)，应用DEIEREUX等^[33]的LVM校正公式计算LVM，连续3次取其平均值^[34]。LVMI(g/m²)=LVM/BSA^[35]，其中BSA为体表面积^[36-37]。1987年，国外ARYA等^[38]提出诊断左心室肥厚的标准为：男性LVM＞294 g，女性＞198 g；男性LVMI＞150 g/m²，女性＞120 g/m²。2001年，国内学者陆文良等^[39]提出的LVMI参考值如下：男性(85.60±15.52)g/m²，女性(82.53±13.64)g/m^2[40]。

总之，RT-3DE在测量LVM方面以及早期判断LVM的变化情况中具备更加准确、快捷、经济的优势，为临床判定心功能分级提供了一种有效的检查方法^[31]。

4 小结

目前的研究提示，肌少症主要表现为骨骼肌的改变，而骨骼肌病变参与CHF的病理生理机制近年来逐渐受到重视。CHF可出现心肌萎缩及坏死等各种病理改变，心肌质量也随着心力衰竭的进展而发生显著的变化。心力衰竭病人不仅有心肌的改变，还有骨骼肌的改变。肌少症病人的心肌质量是有所改变的，对CHF病人的预后存在不良影响。CHF与肌少症有着密不可分的关联，通过测算心肌质量评估CHF并发肌少症病人的病情严重程度及预后成为一种重要且方便的手段^[20]。肌肉质量的评估通常需要应用CT、MRI或DXA等检查，虽然这些检查得到的结果更加精确，但是在临床中难以开展和施行。相比之下RT-3DE能更加经济、简便、有效地测量出LVM并可及早判断LVM的变化情况，为临床诊断心力衰竭及肌少症提供了更为方便、可靠的方法，将更有利于在CHF人群中筛选肌少症，从而更好地指导临床。

肌少症是CHF的重要并发症之一，其主要体现在两个方面：一方面心力衰竭病程进展可造成病人骨骼肌的损害，发展为肌少症；另一方面，肌少症亦可表现为心肌质量的下降，从而影响心功能，进而加快心力衰竭的发生与进展。这为肌少症的预防和治疗研究提供了新的思路。