外伤后创面存留是创伤外科中的棘手问题，创伤是造成创面的主要原因，机体遭受创伤后会造成组织损伤、缺损，形成急性创面^[1]。既往多采用创面清创清洁换药联合游离植皮治疗，局部皮瓣/肌瓣/筋膜瓣转移覆盖等技术已有广泛应用^[2]。但上述治疗方法需要一定的临床技术基础及相应的显微外科手术条件，且手术影响皮肤外观并可能引起功能障碍。富含血小板血浆(PRP)凝胶是一种来自病人自体血液的血小板浓缩物，含有高浓度血小板、白细胞和纤维蛋白^[3-4]。近年来，PRP凝胶技术应用于创伤的积极作用已得到证实，但是PRP凝胶使用前应注意局部病因的去除，如去除局部坏死组织等，同时新鲜创面抗感染能力低下，早期渗液多，PRP凝胶易被渗液所影响。采用负压封闭引流(VAC)后再应用PRP凝胶技术治疗外伤后创面可有效减小这一影响，同时因该联合疗法不需植皮而不会造成供皮区损伤^[5]。本研究观察了VAC联合PRP凝胶技术治疗足外伤后创面的愈合情况，旨在进一步评估VAC联合PRP凝胶技术的临床治疗效果。现将结果报告如下。

1 对象与方法 1.1 研究对象

2014年1月—2016年12月，选择在我科治疗的足部外伤病人41例。将入选病人按照随机数字表法分为观察组(21例)和对照组(20例)。纳入标准：①外伤后创面存留≤15 cm×15 cm；②创面软组织完全或部分覆盖，无或轻度感染渗出；③经彻底清创后无明显坏死组织；④无血液系统疾病。排除标准：①非创伤引起创面，如烧烫伤；②年龄＞80岁，合并严重的内科疾病；③创面面积＞15 cm×15 cm，无软组织覆盖，骨质外露；④不接受或不理解治疗方案者。涉及骨折的病人均首先常规进行骨折固定。本研究经山东大学齐鲁医院伦理委员会批准，所有病人或其代理人均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

观察组病人创面清创后采用VAC联合PRP凝胶技术治疗；对照组病人创面清创后用无菌油纱包裹，常规清洁换药。

1.2.1 VAC

病人入手术室后在局麻或全麻下彻底清创，清理坏死组织，用过氧化氢、碘附分别序贯浸泡伤口后放置VAC装置，调整负压吸引为间歇吸引，压力10~12 kPa。负压吸引1周后观察创面肉芽生长情况，如创面肉芽新鲜，触之出血，则停用VAC，入手术室清创后用敷料覆盖准备创面伤口。

1.2.2 PRP凝胶制备及应用

无菌条件下采集病人的静脉血100 mL，置于枸橼酸钠抗凝管中静置10 min，再分别以1 000 r/min和1 200 r/min转速依次离心10 min后获得PRP约10 mL。用PRP凝胶制备套件中的注射器吸取PRP 5 mL，该注射器与含溶解凝血酶1 mL的注射器共同组成PRP凝胶喷枪备用。制备完毕后将PRP凝胶均匀喷涂于创面表面，并用无菌油纱包裹，外盖无菌纱布敷料。术后1周去除油纱敷料，注意保留PRP凝胶，以无菌敷料包扎。

1.3 观察指标

所有病人均随访至术后6个月。分别于术前及术后1、2、4周，采用视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评分；同时测量创面大小，并计算术后1、2、4周的创面覆盖率。创面覆盖率=(S_术前－S_术后)/S_术前×100%，其中S为创面面积。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。所得计量数据以x ±s表示，两组间比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组所有病人创面均达到Ⅰ期愈合。术后1、2、4周，观察组病人的VAS评分和创面覆盖率均优于对照组，差异有统计学意义(t=2.349~11.258，P < 0.05)。见表 1、2。典型病例见图 1。

3 讨论

随着社会经济发展，职业损伤、交通事故等伤害导致足部开放性骨折日益增多，而手术中组织剥离过多、软组织肿胀严重、创面渗出较多、切口下感染等原因均可导致术后创面愈合不良^[6-8]。对足部外伤的处理目前主要是一期无菌换药，为创面清创做准备，待必要时可行皮片移植，但是对于某些创面仍然效果不佳。部分创面存在感染，坏死组织存留，血供不佳，使得局部促进组织修复的生长因子浓度低，创面难以愈合，这是传统换药所无法解决的^[9-11]。

目前临床常用的VAC技术可有效改善创面局部血流，促进新生肉芽组织生长，在一定程度上有利于创面愈合^[12-13]。VAC作用于创面后，使海绵-创面界面处细胞聚集，导致细胞发生微形变，体内试验表明创面细胞微变可以诱导细胞增殖和分化，促进血管形成^[14]。SHIN等^[15]研究表明，VAC所形成的密闭、潮湿环境为多形细胞介导的宿主吞噬细胞发挥功能提供了极为有利的条件，同时海绵敷料收集到的液体中含有多形核白细胞、淋巴细胞等多种免疫细胞，能为免疫细胞发挥其吞噬、杀灭细菌的功能提供更好的局部环境，从而有助于创面感染的预防。PRP是自体全血离心分离后的血小板浓缩物，富含如血小板源性生长因子(PDGF)、转化生长因子β(TGF-β)等多种生长因子及大量纤维蛋白，有助于补充伤口处生长因子，从而促进创面修复^[16-17]。此外，PRP也为趋化因子和生长因子提供了附着的生物支架，有利于组织的长入^[18]。PRP是由病人自体血制备而成，由此避免了可能产生的免疫排斥反应以及传播疾病的风险^[19]。本研究对VAC联合PRP凝胶治疗足部外伤后创面的临床效果进行了观察，结果显示，术后1、2、4周，观察组病人的创面覆盖率及VAS评分均明显优于对照组，术后6个月随访伤口愈合良好，整个治疗期间未发现与治疗相关的严重不良反应。本研究观察组效果较好，可能与VAC联合PRP凝胶应用影响到创面愈合过程有关。创面愈合的一般过程应包括血管再生期、纤维组织形成及再上皮化阶段等。在血管再生阶段，VAC负压吸引装置作用于创面吸收渗出液，有利于创面液体平衡，同时可清除坏死组织，减轻水肿及减少创面细菌数量；通过增加毛细血管充盈及创面淋巴引流，促进白细胞及成纤维细胞进入创面；负压吸引力作用于创面细胞膜，使之产生扭曲扩张，通过信号转接，促进细胞分泌前愈合生长因子，刺激组织生成更多的新生血管^[20-21]。在正常伤口愈合时，血小板激活后可释放出促有丝分裂和趋化的重要生长因子，如PDGF、TGF-β等，促进伤口愈合。PRP中含有的高浓度的各种生长因子在组织愈合的不同阶段均发挥重要作用，形成促进组织愈合的信号分子调控网络^[22-25]。

本研究结果与CHEN等^[26]和刘君等^[27]的研究结果类似，表明应用VAC技术能够有效改善创面局部血流情况，促进肉芽生长，缩短创面愈合时间。高文华等^[28]的研究也表明，PRP对难愈性创面有治疗效果。高文华等^[28]在研究中还发现，PRP除了本身具有促进创口愈合的作用以外，还具有抗菌作用，能够有效清除创口表面的致病菌，降低创口感染的发生率。这对我们是一个启示，我们的后续研究拟对PRP抗感染作用进行探讨。SUTHAR等^[29]应用PRP治疗24例临床难愈性创面病人，结果显示，所有创面均缩小，其中70%的病人创面完全愈合。本文研究结果与之类似。另外，本研究结果显示，术后1、2、4周，两组病人的VAS评分差异有显著性，观察组病人创面疼痛明显减轻，与冯剑等^[30]和王传思等^[31]的研究结果一致。但是，样本量相对较少是本研究一个不足之处，接下来我们将收集更多的样本继续研究，评价VAC联合PRP凝胶对足部外伤后创面的治疗效果。

综上所述，采用VAC联合PRP凝胶治疗足外伤后创面疗效好，可促进创面恢复，减轻疼痛，值得在临床上推广应用。