临床实践能力是评价医学人才培养质量的重要指标^[1]，全球医学教育最低基本要求(GMER)明确提出，医学科学基础和临床实践能力是培养医学生的最基础的、最根本的要求。目前，由于多种原因，医学生临床实践能力的培养存在着许多问题，如临床实践教学观念落后、教学内容整合不够与资源不足、临床技能训练不足、病人不配合等，直接影响了临床医学教学质量和医学人才培养质量^[2-3]。为了进一步提高我国医学人才培养质量，中华人民共和国教育部等部委相继出台了一系列文件，其目的是全面加强医学生德医双修的素质能力培养，着力培养医学生“珍爱生命、大医精诚”的救死扶伤精神，进一步提升医学生促进健康和解决临床实际问题的能力、批判性思维能力、信息管理能力以及终身学习能力^[4-5]。为此，我们基于卓越医生培养的要求，创新与实践临床实践能力教学方法，并在多年的研究与探索基础上，针对我校2012级卓越医生班的30名医学生，在临床实践能力培养的教学内容、教学方法与考核评价方法、优质教学资源平台建设和教学质量保障机制等方面系统设计并全面实施了综合改革，经过4年的教学实践，取得了明显的教学效果。2018年，该项研究成果获得了山东省省级优秀教学成果二等奖，现报告如下。

1 资料和方法 1.1 研究对象

本研究在我校2012级临床医学专业卓越医生班实施，卓越医生班有30名医学生，其中男12名，女18名，均为2012年通过高考入校的大学生。

1.2 研究方法 1.2.1 创新教学模式

深刻理解“早临床、多临床和反复临床”的意义，坚持“德育为先、能力为重”的理念，以培养卓越医生为目标，以解决临床实践能力培养存在的问题为重点，凝练形成以“强化医学生的医学人文精神和临床实践能力培养为目标，坚持全程的医学人文素质教育和临床实践能力培养，推行医学人文精神与专业素质相结合、理论知识与实践技能相结合、校内学习与校外实践相结合”的实践教学培养模式，以解决临床实践能力教学模式落实的问题^[6-7]。

1.2.2 重组临床实践能力教学内容

坚持“医学人文精神与临床技能相结合、实训与临床相结合、通科技能与专科技能相结合、单一技能与综合技能相结合”的原则，构建医学人文技能、临床基本技能和临床岗位技能的临床实践能力教学内容体系^{[3, 8]}，以解决医学教育质量的短板问题。

1.2.3 构建临床实践能力教学新方法

坚持“三严”(严格要求、严谨态度、严肃作风)、强化临床实践能力培养全程不断线，突出“早临床、多临床和反复临床”。坚持“教师指导与自学相结合、课内教学与课外实践相结合、模拟教学与床边教学相结合”的原则，创建了亲身体验、研读经典、名师指导、模拟训练、临床实践、反思强化的临床实践能力教学方法^{[2, 8-10]}。①亲身体验与研读经典：从一年级末开始，组织医学生参加寒暑假社会医疗实践，通过走进临床、走近名医、研读经典等一系列活动，使医学生早期接触临床，亲身感受和感知医学。另外，通过加强临床医学导论、医学伦理学和医患沟通技巧等学习，以及研读医学人文精神经典著作、开展医学人文精神演讲大赛等活动，将具有鲜明特色的医学传统文化纳入临床实践能力培养的内容体系，达到“以文化人”的目的。②名师指导：聘请德医双馨、教学水平高、临床能力强的名师(医)指导临床实践能力培训与考核，使医学生深刻感受到名师(医)的临床实践能力和职业精神，树立临床实践能力的标杆目标和努力的方向，增强医学生的求知欲望和学习的动力。③模拟训练：采取“指导学习与自主学习相结合”的方法开展模拟训练，其内容主要是有创伤性的操作，如各种穿刺技术、注射技术、清创缝合技术，常用的临床基本技能，如体格检查、无菌术、急救技术等，以及诊断性检查结果判读，如心电图、影像学检查、实验室检查的结果判读等。④临床实践：通过教学查房、病例分析、死亡病例讨论、疑难病例讨论等床边教学的方式，以及社区医学实践活动，对医学生的医学人文精神、病史采集、体格检查、选择和运用诊断性检查、临床思维与临床诊疗能力等进行综合训练，以展示医学生的专业精神、医德风范和临床实践能力。⑤反思强化：将不同阶段临床实践能力培养结果进行反思，寻找难点和薄弱点，以反复强化的方式进行不间断地循环训练，并且加强模拟训练与床边教学的结合，使医学生对临床实践能力由“初步感知”，到“外化于行”，最后“内化于心”，实现医学生的临床实践能力由“认知”到“技能”再到“能力”的超越与飞跃。

1.2.4 临床实践能力培养的质量保障措施

① 建立协同化的教学组织和制度：一是校-院协同，即与各临床医学院(附属医院)形成教学共同体，共同培养医学生的临床实践能力，学校主要负责医学人文技能和临床基本技能的培养；临床医学院提供临床环境，负责并指导医学人文技能和临床岗位技能的培养。二是师-生、生-生、师-师协同，教师与学生、学生之间、教师之间组织共同体，定期开展交流、讨论、训练、学习、观摩、合作，以及临床教学查房大赛等教学活动，提高临床教师的教学水平和教学质量。②建设一流的教学团队：一是采用专职与兼职相结合、引进与培养相结合的流动模式，建设一支年龄结构合理、流动相对稳定、医德师德好、教学水平高、临床技能强、教学效果好的专家化的教师队伍。二是将不同专业背景的指导教师组成教学团队，定期交流教学经验、分析存在的问题与不足、研究解决方案，全方位开展临床实践能力教学与培训工作。③构建分阶段、递进式的能力培养项目：根据卓越医学人才的培养要求，为每个培养阶段设立具体的培养项目，以增强临床实践能力培养的针对性和实效性，如一二年级的任务是早期接触临床(早临床)，三四年级的任务是临床基本技能和临床岗位技能培养(多临床)，五年级的任务是临床岗位技能培养(反复临床)，医学人文技能培养贯穿培养的全过程。同时，也通过大学生临床实践能力大赛等活动，全面锻炼与提升医学生的临床实践能力。④建立多元化的考核评价体系：即考核评价内容多元化、考核评价形式多元化和考核评价主体多元化，通过实施多元评价，倡导重实践、重过程、重反思、重效果的实践教学，形成在实践中学习、在交流中学习、在反思中学习的立体化学习方式^[11-12]。⑤建立现代化实训平台和真实化的教学环境：实施医教协同，坚持“虚实结合、以虚强实”原则，建设临床实践能力优质教学资源平台。一是强化临床实践能力教学平台建设。根据教学的需要，对现有实验中心重新进行调整，组建了客观结构化临床技能考试(OSCE)实验室等，以满足医学生临床实践能力培养与考核的需要^[13-15]。另外，在各附属医院建立“以床边教学为核心、以模拟技术为补充”的临床实践能力教学平台，以满足临床岗位技能培养的需要。二是模拟训练项目的内容和要求要真实、接近临床实际情境。三是临床实践训练在真实的床边、面对真实的病人进行，让医学生置身于真实临床工作环境、感受鲜活的医疗工作。

2 结果 2.1 临床实践能力教学的引领作用明显提高

该研究实施4年来，教师的临床实践能力教学创新与实践工作取得显著效果，获省级教学成果1项，发表教学论文10篇，出版教材5部。尤其是“亲身体验、研读经典、名师指导、模拟训练、临床实践、反思强化”的临床实践能力教学方法、用于临床实践能力培养与考核的《临床技能学(第2版)》《临床基本能力考核与评价》被多所学校和其他专业采用与借鉴，在临床医学专业及相关专业等教学中发挥了较好的示范引领作用。

2.2 医学生学习成绩优异，专业素质高

在我校2012级355名临床医学专业学生中，卓越医生班30名学生1~4年级考试课程平均成绩排名前50名有16名，前100名有25名。2012级卓越医生班毕业率为100.0%，普通班为94.5%；在2017年免试推荐硕士研究生中，卓越医生班有5名同学被推免为北京大学、复旦大学的硕士研究生，免试推荐率为17.0%(普通班为3.7%)，免试推荐数量占全年级42.9%。2012级临床医学专业卓越医生班2017年考研率为96.7%(含免试推荐)，分别考取了北京大学、北京协和医学院、上海交通大学、复旦大学、山东大学等一流大学(一流大学占50.0%)。2012级临床医学专业普通班考研率为55.3%(含免试推荐)。

3 讨论

党中央、国务院十分重视医学教育，在近几年出台的一系列文件中明确提出，临床医学专业人才培养模式改革的根本是实施卓越医生教育培养计划^[16]，要强化临床实践教学环节，进一步提升医学生临床思维和临床实践能力^[17]，同时要实施医教协同，推进医学教育改革与发展，加强医学人才培养，这是提高医疗卫生服务水平的基础工程，是深化医药卫生体制改革的重要任务，是推进健康中国建设的重要保障^[5]。

医学教育的目的是要培养合格医学人才、满足人民群众健康需求，而质量则是医学教育的生命线。医学教育涉及教育、医疗两个最为关键的民生问题。要把思想政治教育和医德培养贯穿教育、教学全过程，推动人文教育和专业教育有机结合，强化医学教育质量短板的医德素养和临床实践能力培养，提升医学生解决临床实际问题的能力^{[5, 18]}。要将专业学习与医学人文教育紧密结合，让医学知识、创新思维、实践能力和医学人文素养贯穿于医学生自我成长的全过程，使之成为具有“敬佑生命，救死扶伤，甘于奉献，大爱无疆”职业精神的卓越医学人才。

3.1 临床实践能力教学主要存在的问题^{[2-3, 9]}

(1) 在以教师为主体的传统临床教学模式下，临床实践能力培养只注重临床操作技能，而忽视了医学人文精神的培养，且教学内容不合理。

(2) 由于受医疗安全、医患关系等因素的制约，临床实践能力培养只重视实训训练，缺乏床边教学与临床实践。

(3) 临床实践能力教学方法缺乏针对性和科学性，校内外实践教学环节和内容的衔接不够紧密，导致医学生临床实践能力得不到系统培养，未能实现“早临床、多临床和反复临床”。

(4) 临床实践能力实践教学质量保障机制不健全，医教协同教学组织建设、优秀教学团队建设、多元化考核与评价体系不健全，重终结性评价轻过程性评价。

3.2 强化临床实践能力教学的主要措施

(1) 教学模式创新：我们立足我校医学教育的办学传统，经过多年的探索，凝练形成了“一个目标、两个全程、三个结合”的临床实践能力教学模式，坚持“医学人文精神与临床技能相结合、实训与临床相结合、通科技能与专科技能相结合、单一技能与综合技能相结合”的原则，构建了“医学人文技能、临床基本技能和临床岗位技能”教学内容体系，全面提升了医学生临床实践能力^[18]。

(2) 教学方法创新：针对临床实践能力教学的不同阶段和关键环节存在的主要问题，我们构建了“亲身体验、研读经典、名师指导、模拟训练、临床实践、反思强化”的临床实践能力教学方法，强化了“医学人文精神与临床实践能力”培养，突出了“早临床、多临床、反复临床”的理念，完善了多站式临床实践能力考核与评价体系，全面考核与评价医学生的临床实践能力^[18]。

(3) 强化实践平台创新：我们贯彻国务院《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》文件精神，实施医教协同，搭建了“虚实结合、以虚强实”的“实验实训、模拟仿真、临床实习、综合训练”四位一体的临床实践能力优质教学资源平台，为学生创设了虚拟与现实情境平台，实现了虚拟实训与床边训练有效对接，课内外教学与校内外训练的有效融合^[19]。

3.3 教学改革成果的推广和示范作用

“一个目标、两个全程、三个结合”的临床实践能力教学模式，和“亲身体验、研读经典、名师指导、模拟训练、临床实践、反思强化”的临床实践能力教学方法已被国内部分医学院校采用与借鉴，涉及教学专业有临床医学专业、医学检验技术专业、护理学专业。《临床技能学(第2版)》和《临床基本能力考核与评价》培训教材被许多高校采用，在医学生临床实践能力培养和师资培训中发挥着重要作用^[19]。

综上所述，本研究通过创新临床实践能力教学模式、重组教学内容、构建临床实践能力教学方法和实施临床实践能力教学的质量保障措施等所取得成果，对创新卓越医学人才培养和提高质量有明显的促进作用，也具有良好的推广价值和示范作用。