胆囊结石合并胆总管结石是肝胆外科最常见的疾病之一，因其症状主要表现为急性胆绞痛及胆管炎，常需及时救治^[1]。临床上对该类病人主要采用外科手术进行治疗^[2-3]。常规手术治疗方法主要有：开腹胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术(OC+OCHTD)、腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石+T管引流术(LC+LCHTD)^[4]。随着外科医生理念、病人微创手术需求的改变及腹腔镜技术的发展^[5-6]，许多医院都相继开展了LC+LCHTD^[7]。在LC+LCHTD开展初期，LC+LCHTD因其操作困难、手术时间长、费用高等问题而颇受质疑。但随着腔镜技术的发展，腔镜操作技术的提高，腔镜器械费用的降低，LC+LCHTD越来越得到大家的认可，但关于当前的LC+LCHTD的疗效及费用问题报道较少。因此，我们对近年来我院收治胆囊结石合并胆总管结石病人LC+LCHTD的术后效果及手术费用进行观察，并与OC+OCHTD比较，旨在进一步探究当前LC+LCHTD的疗效及费用问题。

2015年4月1日—2018年9月31日，我院收治胆囊结石合并胆总管结石病人共236例。纳入标准：经临床及影像学检查(CT、超声、MR)诊断为胆囊结石和胆总管结石。排除标准：术中合并肝叶切除、介入手术处理、合并恶性肿瘤、严重肝肾功能不全以及中转开腹者。236例病人中男129例，女107例，年龄为24~94岁，平均63.94岁。按照手术方式的不同进行分组，其中OC+OCHTD组(对照组)病人125例，LC+LCHTD组(观察组)病人111例。两组病人年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

采用常规开腹OC+OCHTD术式治疗。病人全身麻醉后，取右上腹经腹直肌切口入腹，行胆囊切除、胆总管切开取石，必要时联合胆道镜切开网篮取石，常规于右肝下放置腹腔引流管一根，胆总管切口放置T管引流胆汁。术后3周行T管造影，无结石残余则予以拔管；如有残余结石，可行经T管窦道胆道镜取石。

采用腹腔镜手术LC+LCHTD术式治疗。病人全身麻醉后，于脐下缘做长约10 mm切口，穿入Trocar，建立人工二氧化碳气腹。依次于剑突下、右肋下平锁骨中线及腋前线各做长约10、5、5 mm切口，穿入Trocar。在腹腔镜下先游离胆囊后，牵拉胆囊、暴露胆总管。穿刺吸出胆汁证实为胆总管后，在胆总管前壁纵行切开1.0~1.5 cm。若能看到结石，可先用分离钳直接取石放入标本袋内，再用胆道镜探查胆总管^[8-9]，用取石网取石。取石完毕后用胆道镜检查有无残余结石，放置T管，用可吸收线间断全层缝合胆总管，T管长臂从右肋缘下孔引出。切除胆囊，放置腹腔引流管，结束手术。术后2~4 d根据腹腔引流量情况拔除腹腔引流管。术后3周T管造影，无结石残余则拔管；如有残余结石，可经T管窦道胆道镜取石。

比较两组病人年龄、性别、手术时间、术中出血量、术后住院时间、总住院时间、术后3 d最高体温、术后疼痛评分(NRS)及住院总体费用等指标。

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。对于连续变量，若呈非正态分布则以中位数(最小值~最大值)呈现，若呈正态分布则以x±s形式表示，名义变量则以百分比的形式呈现。分组变量间的比较采用独立样本t检验。以P < 0.05认为差异具有统计学意义。

与对照组比较，观察组在手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后疼痛评分等方面差异均有显著性(t=-69.119~52.938，P＜0.05)，而在总住院时间、总体费用和术后3 d内最高体温等方面差异无显著性(P＞0.05)。见表 1。结果表明，观察组较对照组手术时间短、术中出血量少、术后住院时间短、术后疼痛轻，而两者总住院时间、总体费用及术后3 d最高体温比较没有明显差异。

表1(Table 1)

表 1 两组病人相关手术指标和费用比较(x±s)

表 1 两组病人相关手术指标和费用比较(x±s) 组别 n 总住院时间 (t/d) 手术时间 (t/min) 术中出血量 (V/mL) 术后住院时间 (t/d) 术后疼痛 评分 术后3 d最高体温 (t/℃) 总体费用 (元) 对照组 125 15.68±5.31 122.14±41.88 85.16±122.90 11.42±4.07 5.41±1.83 37.74±0.62 33 839.53±9 012.78 观察组 111 11.56±3.73 162.42±56.45* 40.58±47.90* 7.36±2.34* 2.95±1.50* 37.87±0.65 34 935.76±8 843.62 与对照组比较，t=-69.119~52.938，P＜0.05。

近年来，在胆囊结石合并胆总管结石的病人手术治疗中，采用腹腔镜手术治疗呈明显上升趋势，而采用开腹手术治疗则呈逐渐下降趋势。目前，我科该类病人行腹腔镜手术治疗的比例已达到70%以上。见表 2。

表2(Table 2)

表 2 不同时间段两种手术病人的构成(例(χ/%))

表 2 不同时间段两种手术病人的构成(例(χ/%)) 时间段 n 开腹 腹腔镜 2015-04-01~ 34 31(91.18) 3(8.82) 2015-10-01~ 34 26(76.47) 8(23.53) 2016-04-01~ 39 28(71.79) 11(28.21) 2016-10-01~ 35 15(42.86) 20(57.14) 2017-04-01~ 31 4(12.90) 27(87.10) 2017-10-01~ 39 14(35.90) 25(64.10) 2018-04-01~ 24 7(29.17) 17(70.83)

胆结石是临床上胆系疾病中最为常见的疾病，由于人们生活质量的改善，油脂饮食较以往明显增加，近年来胆结石的发病率较前明显上升^[10]。而胆总管结石作为胆结石的重要组成，因其常致病人不同程度腹痛、发热、黄疸、呕吐等表现，严重影响生活质量，甚至危及生命而被医务人员更为重视。胆总管结石常有两种来源：第一种称之为原发性胆总管结石，由胆总管自身形成，临床少见；第二种称之为继发性胆总管结石，由肝内原发性胆管结石随胆汁流入胆总管或胆囊结石经胆囊管掉入胆总管形成的，在胆囊结石病例中10%~18%的病人合并胆总管结石。而临床上超过90%的胆总管结石为继发性结石^[11]。胆总管结石嵌顿时，可发生胆总管梗阻、胰管压力增高、细菌感染等现象，并发胆管炎、胰腺炎、肝功能障碍、感染性休克等严重并发症，严重者危及生命，故需早期发现、早期处理^[12]。

临床上胆总管结石主要通过病人的症状、体征来进行初步诊断，最终以影像学检查来确诊。腹部彩超、CT、十二指肠镜逆行胆胰管造影(MRCP)^[13]等影像学检查可见胆总管扩张及结石影。而对于较复杂的难以诊断明确的胆总管结石病人，可以在经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)、经皮经肝胆管造影(PTC)甚至在手术中行胆总管造影检查而明确诊断。但因ERCP和PTC是侵入性检查，检查本身会引起创伤和较多的并发症，故临床上不作为常规辅助检查方法。

临床胆总管结石治疗分为保守治疗和手术治疗。本文主要对该病的传统开腹方式与腹腔镜手术治疗结果与费用差异进行比较。目前，该病的主要手术方法及其适应证如下。①介入手术：对于单纯胆总管结石，给予ERCP+内镜下乳头括约肌切开术(EST)，而合并胆囊结石可先行ERCP+EST，再行LC^[14-15]；对于心肺功能较差不能耐受手术的病人可考虑行ERCP+EST微创取石术；而对于合并胆囊结石病人，也可先行ERCP+EST微创取石术缓解症状，再行LC，ERCP+EST联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石具有创伤小、效果好、并发症少、康复快等优点，扩大了LC的指征，符合外科手术微创化的趋势^[16-20]，但由于EST切开了十二指肠乳头，尤其对于较大结石，术后可能引起反复发作的反流性胆管炎，外科医师对此技术持谨慎态度^[21]。②OC+OCHTD术式：作为经典胆结石取石手术，操作简单，疗效肯定，术后留置T管，减少术后出现胆漏并发症的概率，为胆管残余结石的治疗留下了取石通道，但该法手术风险相对大，创伤大，不适于耐受性差的病人^[2]。③LC+LCHTD术式：其腹部切口小，创伤小，对腹腔脏器干扰少，肠胃功能恢复快^[22]、不会损伤Oddi括约肌功能^[23-24]。但是该术式也有不足之处，如腹腔镜技术复杂，除了需要具有丰富的胆道手术经验，还要求熟悉腹腔镜操作技术^[25-26]；合并Oddi括约肌狭窄的情况下，不方便行胆总管下段狭窄扩张操作；胆总管结石多时，取石时间较长；另外，胆总管直径小于1.0 cm时，胆道镜操作较困难^[27-28]。

近年来，我院肝胆外科陆续开展腹腔镜下胆总管切开取石术，随着时间的推移，我科医师对腹腔镜下操作的熟练程度明显提高，腹腔镜下胆总管切开取石术越来越得到我科医师的认可。目前，我科该类病人行腹腔镜手术治疗的比例已达到70%以上。在符合手术适应证的基础上积极开展腹腔镜手术，为病人谋取小创伤、低疼痛的医病体验，得到了广大病人的认可。但在2017年10月1日—2018年3月31日时间段，开腹手术比例上升也体现着对于疾病的治疗我们并没有盲目地选择新技术^[29]，而是结合病人病情为其选择最优治疗方案。本文结果表明，当前两种手术方式在治疗胆囊并胆总管结石的费用大致相同，术后3 d最高体温相同，总住院时间无统计学差异。经过病历分析显示，大部分开腹手术病人术前准备时间远远大于腹腔镜手术组，故两组总住院时间大致相同。但腹腔镜手术组在手术时间、术中出血、术后住院时间及术后疼痛等级等方面明显优于传统开腹手术组。其可能的原因如下：虽然腹腔镜手术中应用腔镜器械、穿刺器械及术中止血夹等使手术花费增加，但手术切口小、为微创手术、手术缝线减少、缝合时间减少，使手术时间缩短^[30]。因切口小，术后恢复快，疼痛等级低，术后相关药物使用减少，术后留院观察时间减少，除手术外的费用较传统手术有部分下降，故两组总体费用相差不大。这对以往的腹腔镜手术手术时间长、费用高的观点进行了修正。

综上所述，腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆囊结石并胆总管结石具有创伤小、符合病人期望、术后康复快、术后疼痛等级低、术后住院时间短、临床效果显著等优势，而在住院总费用方面与传统手术相差不大。因此，在严格把握手术适应证、熟练腹腔镜技术的基础上，开展腹腔镜治疗对加快术后康复、节约医疗资源、提高病人认可度、改善医患关系等均具有重要意义。