头面部是体现美观的部位，其美观讲究对称与和谐，其外形及功能对个人外貌、心理影响甚大。日常生活中因各种皮肤病损或外伤所致的头面部软组织缺损高居首位^[1]，手术治疗是解决该类疾病的首要选择，而手术难点在于如何最大限度保留功能和外观，减轻手术瘢痕。在临床工作中常用的头面部皮肤软组织缺损的修复方法有直接缝合、皮片移植、局部皮瓣修复、远位皮瓣移植、游离皮瓣移植以及皮肤软组织扩张器修复等^[2]，需要根据实际情况选取合适的修复方法进行修复^[3]。头面部的缺损创面大多数属于中小面积，能够直接缝合者可以采取原位缝合，而不适合直接缝合的创面则需要选择局部皮瓣进行修复。因头面部局部皮瓣的颜色、质地与受区组织近乎完全相似，手术操作相对简单，可以直接转移完成修复，手术过程可Ⅰ期完成，并且不需要切断蒂部，恢复后的美观性较好，因此，局部皮肤瓣修复术式是整形外科最基础且常用的方法^[4]。本研究对行局部皮瓣创面修复的153例病人在遵从头面部分区原则^[5]及保持基础解剖学特征及医学美学的基础上，应用不同类型的局部皮瓣对头面部不同部位的皮肤软组织缺损进行修复，获得了理想的修复效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集行局部皮瓣修复的头面部皮肤病损切除后皮肤软组织缺损病人153例，其中男72例，女81例；年龄2~86岁，平均40.5岁。病损部位分别为头部28例，颊部23例，鼻部36例，额颞部19例，眼周27例，唇周20例。缺损最大面积为5.0 cm×6.0 cm(头顶部)，最小面积为0.3 cm×0.8 cm(鼻翼)。术后组织病理检查为皮内痣34例，复合痣26例，乳头状瘤28例，角化棘皮瘤5例，钙化上皮瘤5例，其他良性肿瘤16例；基底细胞癌(BCC)28例，鳞状细胞癌(SCC)6例，其他恶性肿瘤5例。术前向病人及家属说明手术过程及注意事项并签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

局部麻醉(药物为20 g/L盐酸利多卡因+含1/20万~1/10万肾上腺素)下，良性病变在病损外缘0.1~0.3 cm切除，恶性肿瘤在病损外缘0.5~2.0 cm切除^[6]，深度根据病变类型至少到达浅筋膜层，头皮病损可切至帽状腱膜层^[7]。对于术前诊断不明确的病例，术中病变切除后立即送检，确保切缘及基底部切除干净，眼睑、眉间、内眦、鼻尖等特殊部位的切除范围可以适当保守^[8]，临床上以冷冻病理报告为基准判断切除的彻底性^[9]。综合评估残留创面范围、皮纹走向、周边质地、毛发分布等因素，选择相应的局部皮瓣进行Ⅰ期修复^[10]，保证在无张力的情况下修复创面缺损，彻底止血后，选用5-0可吸收缝线间断缝合皮下，固定皮瓣，外用7-0泰科线间断缝合皮肤，适当加压包扎。术后第1天换药，期间术区外用生长因子涂剂，观察皮瓣血运，7~10 d拆线，拆线后外用预防瘢痕增生药物3~6个月。

2 结果

本组153例创面缺损中，应用旋转皮瓣107例(包括经典旋转皮瓣48例，菱形皮瓣27例，斧形皮瓣18例，改良菱形皮瓣12例，双叶皮瓣2例)，推进皮瓣42例(包括滑行推进皮瓣28例，O-T皮瓣10例，矩形皮瓣2例，A-T皮瓣1例，风筝皮瓣1例)，Z形皮瓣4例，分型均属于Ⅰ型^[11]。其中146例创面经修复后Ⅰ期愈合；6例创面出现皮瓣远端部分发黑坏死，后期经多次换药后愈合；1例创面皮瓣切口出现感染化脓，于Ⅱ期给予植皮关闭创面。术后随访6个月~1年，大部分病人切口不明显，瘢痕基本恢复平整，在色泽、质地等方面匹配良好，与周围组织无明显差异; 周围组织器官无明显牵拉变形，对外观形态及功能影响较小; 恶性肿瘤无复发。随访满意度结果：失访7例，非常满意48例(33.0%)、比较满意73例(50.0%)、可以接受14例(9.6%)、不满意7例(4.8%)、极不满意4例(2.7%)，病人对治疗效果及恢复效果的总体满意率为92.5%。

3 讨论

头面部周围可借用的组织量不多，过度牵拉可能造成器官移位，创面修复对术后头面部外观及功能的恢复有很大影响。对于创面缺损的修复应遵循头面部美学原则，可以采用直接缝合、皮片移植、局部皮瓣、游离皮瓣、皮肤扩张器技术等方法进行修复^[12]。直接缝合的方法简单，缺损面积小、局部松弛皮肤可使用；缺损面积大的创面，直接缝合局部张力较大，可能会牵拉邻近器官，恢复后术区瘢痕可能比较明显，此时可应用游离植皮术或局部皮瓣对缺损进行修复^[13]。皮片移植取材方便，操作较简便，适用于大面积的组织创面缺损，但皮片成活条件要求较高，需要压力适宜、局部制动，且术后皮肤的颜色、质地与周围组织可能存在差异，容易出现色素沉着，影响术后美观，且供区也会遗留瘢痕^[7]；游离皮瓣移植技术对操作技术要求较高，需要丰富的临床经验、熟练的显微操作技术及良好的显微器械，手术花费时间长，对于技术不熟练的医师来说操作的难度较大。因此，从美学角度出发，利用附近皮肤组织修复缺损的局部皮瓣和扩张器皮瓣是修复头面部软组织缺损较合适的方法。皮肤软组织扩张技术优点在于利用间接扩张好的病变周围的皮肤组织对缺损进行修复，恢复后皮肤色泽、质地等方面与原组织更接近一致，适用于修复面积较大的缺损。但是使用皮肤扩张器需进行多次手术，手术周期长且术后并发症较多，比如护理不佳可能导致扩张器外露、破裂、渗液、感染等。综上，局部皮瓣是可用来修复头面部皮肤软组织缺损的理想选择^{[7, 9]}。局部皮瓣因颜色、质地与缺损区相似，手术操作比较简单，可一次完成修复，术后修复效果比较理想；此外，局部皮瓣自带血运，成活率高，适用于头面部等对外部美观要求较高的创面修复^[14-15]。

3.1 影响皮瓣愈合的因素

局部原因包括术区感染、张力大、局部血运欠佳、切口水肿、积血或积液等；全身因素包括病人高龄及局部营养情况、合并基础疾病如糖尿病、高血压等，以及接受放疗、化疗、糖皮质激素治疗等。除上述因素外，术中缝合欠佳或术后包扎、固定处理不当等也是导致皮瓣愈合不良的原因之一。本文中有6例创面出现皮瓣远端部分发黑坏死，1例创面皮瓣切口出现感染化脓，出现上述问题的原因可能为创面缺损较大，缝合时局部张力过大使皮瓣远端出现血液回流不通畅导致皮瓣远端缺血坏死；出现化脓感染的病人病损部位为耳后乳突区，术中使用斧形皮瓣进行修复，原因可能是原病损处卫生条件较差，距离发际线较近，术后换药工作欠佳等。对出现并发症的案例进行分析，可为日后临床工作提供参考，力求使修复效果达到完美状态。

3.2 修复头面部皮肤软组织缺损的局部皮瓣特点

局部皮瓣是利用缺损区周围皮肤及软组织的弹性和松弛性，在一定条件下重新安排局部皮肤的位置，以达到修复组织缺损的目的^[14]。临床上常用的局部皮瓣分为旋转皮瓣、推进皮瓣及易位皮瓣^[16]。

3.2.1 头部

经常选用旋转皮瓣进行修复，因头皮可以利用的组织量大，故对于缺损面积较大的创面，若单一皮瓣不能完成修复，可联合多个局部皮瓣进行修复。

3.2.2 额颞部

① 当创面缺损较大，选择A-T皮瓣进行修复^[17]，可以将长的辅助切口即“T”隐藏于发际线或眉毛边缘，经修复后切口较为隐蔽，后期瘢痕不明显，能达到良好的美容修复效果；②颞区毛发内或跨发际线的缺损，可选择毛发区切口的旋转皮瓣等进行修复^[18]，尽量不要使鬓角位置发生改变或造成缺失等。

3.2.3 眼睑

对于上睑靠近眉部的缺损，可将辅助切口设计在眉毛边缘。当缺损位于中央部或靠近睑缘时，可选择水平于睑缘的H或A-T等眼轮匝肌蒂推进皮瓣进行修复；当眼睑周围缺损面积较大时，可选择以眼轮匝肌为蒂的旋转皮瓣^[19]，术后可获得较满意的修复效果。

3.2.4 鼻部

① 鼻梁附近的皮肤组织相对疏松，若不能直接缝合，可选用菱形皮瓣、旋转皮瓣、推进皮瓣等进行修复；②鼻尖部位皮肤组织致密，直接缝合张力较大，设计皮瓣时，注意皮瓣面积应大于缺损创面；③鼻翼部皮肤缺损的皮瓣设计原则为尽量不要改变鼻孔的大小及位置，可选用双叶皮瓣^[20]、鼻唇沟皮瓣等来进行修复，鼻唇沟皮瓣血运丰富可靠，成活容易，修复鼻部、唇部及颌面部小范围皮肤软组织缺损术后能获得良好的修复效果。

3.2.5 颊部

① 可选用顺皮纹方向的改良菱形皮瓣来修复^[21]，也可根据缺损情况选择运用斧形皮瓣来进行修复。如果是耳前区域的缺损，可设计局部旋转皮瓣或A-T皮瓣进行修复，将辅助切口隐藏于耳前缘；②鼻外侧的区域，可选择各类皮下组织蒂皮瓣，即风筝皮瓣修复此区的缺损^[22]，需要注意的是切口的走行方向及与周围组织的匹配程度，避免移位。若创面缺损较大，可用推进皮瓣联合旋转皮瓣进行修复，尽量使切口隐蔽于鼻面交界或鼻唇沟内，避免术后瘢痕明显。

3.2.6 唇颏部

① 唇周可以先沿着病损边缘完整切除，观察缺损创面在张力情况下的变化，再按创面长轴方向设计局部皮瓣；②红唇可选用推进皮瓣(如A-T皮瓣)进行修复，避免嘴唇形状发生改变；③人中及其附近部位可选用单蒂或双蒂推进皮瓣、A-T皮瓣等^[23]，尽量避免人中的缩短或位置改变。

3.3 设计局部皮瓣的注意事项

局部皮瓣的选择对术后的恢复效果有决定性作用^[24]。在临床应用中注意以下几点：①术前评估创面周围组织量是否足够，以及继发创面的缝合是否会导致邻近组织器官的移位变形^[25]；②供区尽量选择皮肤松弛且颜色、质地与缺损创面最相似的部位，以最小的损伤获得患处最大功能的恢复^[26]；③切口应顺应头面部皮纹，沿发际、组织交界处、眶缘、耳前轮廓线等相对隐蔽部位^[27]；④掌握好分离层面，近蒂部不能太薄，皮下蒂部要足够宽，蒂部不能有过大张力或严重扭曲^[28]；⑤因头面部皮肤的血供较为丰富，设计皮瓣长宽比时可超出其他位置1:1~1.5:1的限制，最大可达到3:1；设计皮瓣时可以适当超出缺损面积的10%~15%^[29]；因皮瓣旋转的角度越大，损失长度也会越多，可以根据旋转角度适当增加皮瓣的长度，减小张力^[30-31]；⑥皮瓣进行推进、旋转时通常会造成蒂部皮肤猫耳畸形，需进行适当的处理修复猫耳畸形，修复时要注意保护皮瓣蒂部的血液供应不受影响^[26]；⑦修复时遵循简单与美学的原则，尽量减少辅助切口，以防止术后痕迹遗留过多造成多处瘢痕^[32]；⑧术后可放置引流条或引流管，消除死腔，防止皮下血肿形成^[28]，适度加压包扎，压力不能过大以免影响皮瓣血运。

对于临床常见的中小面积的头面部皮肤软组织缺损，直接缝合不能达到美观效果，可应用局部皮瓣修复，手术操作简单，取材方便，皮瓣成活率高，术后能达到较好的匹配效果和美容修复的要求；恢复效果病人容易接受，随访满意度较高^[33]，值得临床推广应用。