烤瓷冠或桥修复是目前临床广泛使用的修复类型之一，随着长时间使用，基牙可能会因为外伤、咬合力过大、基牙抗力不足及修复设计缺陷等原因折断^[1]，而其中较多烤瓷冠或桥多无损坏，将其报废重新制作，既费时费力，又增加了病人的经济负担^[2]，也不能满足病人即刻修复的愿望。本文使用纤维桩形成树脂桩核, 即刻对基牙冠折断的烤瓷冠进行重新修复粘结，避免了重新制作烤瓷冠，与常规重新制作桩冠修复方法进行了成功率、牙周情况、继发龋等并发症的比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2013年1月—2015年12月，选取大连市口腔医院和台州恩泽医疗中心(集团)路桥医院诊治烤瓷冠或桥的基牙折断病人52例(68颗牙)为研究对象，纳入标准：基牙折断局限在冠部，未累及牙根，折断线位于龈上；牙周情况良好，残留牙根松动度 < Ⅰ度；无异常咬合关系；原烤瓷冠或桥无破损、折断，边缘正常，复位后邻接、边缘以及桥体龈面接触正常^[2-3]。排除标准：原烤瓷冠已破损或为不良修复体；基牙已根折；抗力、支持条件差，无桩核修复条件；异常咬合关系者。52例病人按随机数字表分为原修复体修复组和重新制作修复组。原修复体修复组27例(35颗)，其中男15例(21颗), 女12例(14颗)；年龄19~61岁，平均(37.30±11.35)岁；前牙22例(30颗), 前磨牙5例(5颗)；基牙为死髓牙30颗，活髓牙5颗。重新制作修复组25例(33颗)，其中男14例(19颗), 女11例(14颗)；年龄18~63岁，平均(39.36±12.90)岁；前牙21例(29颗), 前磨牙4例(4颗)；基牙为死髓牙30颗，活髓牙3颗。两组性别、年龄、牙位等基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 修复材料

POPO纤维桩及配套根管预备钻系列(北京实德隆科技公司，中国)；3M RelyX^TM Unicem Aplicap通用型自粘接树脂型水门汀(3M公司，美国)；登士柏QHL75光固化机(登士柏公司，美国)。

1.3 修复方法 1.3.1 修复前准备

拍摄X线片了解基牙残留牙根的根长、形态、根管充填情况及根管内有无桩钉等异物情况等。未根管治疗基牙先行根管治疗。对于根管内有断桩钉等异物用超声震荡后取出，或者用较细的金钢砂车针在折断的桩钉磨出间隙后轻巧去除^[4]。操作时应避免损坏过多牙体组织和防止根管壁侧穿及牙根劈裂。

1.3.2 残留基牙牙根的预备

选择合适直径的与POPO纤维桩系统配套的根管预备车针进行预备，备桩达根长1/2~2/3，根尖区保留3~5 mm牙胶尖。残留基牙牙根外周粘结剂用超声洁治去除，减少用金钢砂车针磨除以避免损伤患牙轴面和颈部造成原烤瓷冠再固位后不密合情况的发生。

1.3.3 原修复体修复组

① 烤瓷冠或桥处理：用手机磨去烤瓷冠或桥冠内的残余牙体组织，用超声洁治去除粘结剂后备用。②试桩及试冠：选择合适直径的POPO纤维桩试桩，再缓慢多次在原烤瓷冠或桥上制备纤维桩通道，使得原烤瓷冠或桥与残留基牙牙根紧密复位^[5]，观察复位后烤瓷冠或桥的邻接、边缘及桥体龈面接触是否正常。③烤瓷冠或桥再粘结：激活3M RelyX^TM Unicem Aplicap胶囊，将树脂水门汀输入到根管内及烤瓷冠或桥内，通过制备的通道插入备用的纤维桩，观察复位密合后，去除多余树脂水门汀，光固化灯光照60 s。调抛光，消除早接触及干扰。嘱病人勿用患牙咀嚼硬物。

1.3.4 重新制作修复组

按常规方法选择合适直径的POPO纤维，用3M RelyX^TM Unicem Aplicap通用型自粘接树脂型水门汀逐层光照形成桩核，备牙，尽可能保留牙体组织，并预备形成牙本质肩台；取模，重新制作修复体后戴冠。嘱病人勿用患牙咀嚼硬物。

1.4 疗效评价标准^{[2, 6]}

两组分别于1、6、12、24个月随诊，观察再修复情况。成功：病人无自觉症状，咀嚼功能正常；修复体完好，稳固无松动，叩诊无不适感；边缘密合，无龈炎；无继发龋；X线片示根尖区无阴影或病变无进展。失败：患牙有咬物不适，不能行使咀嚼功能；修复体崩瓷或折断，冠松动或脱落；边缘不密合，牙龈红肿有深牙周袋；根尖区发生病变、疼痛；纤维桩折断、基牙再次折断或牙根继发性折裂，符合其中1项者即为失败。

1.5 统计学处理

采用SPSS 21.0及Graph Pad Prism 6.0软件进行统计学处理，计数资料比较采用卡方检验；生存分析采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用log-rank检验。P < 0.05表示差异有显著性。

2 结果 2.1 两组随访结果比较

原修复体修复组随访6个月，27例(35颗)修复体再修复均成功；随访1年，1例出现纤维桩核脱落；随访2年，1例出现纤维桩折断，1例出现基牙松动拔除，1例出现基牙再次折断，2年总成功率为88.57%。重新制作修复组随访6个月，25例(33颗)修复体再修复均成功；随访1年，1例因外伤再次折断；随访2年，1例出现基牙再次折断，2年总成功率为93.94%。两组患牙修复后2年未失败情况见图 1，两组的2年成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组并发症发生情况对比

原修复体修复组出现根尖周炎1例，继发龋1例，牙龈炎3例；重新制作修复组出现根尖周炎1例，牙龈炎1例，两组并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

目前，烤瓷冠或桥为临床牙体及牙列缺损修复的常用方法，但由于各种原因导致的基牙折断屡见不鲜^[7]。为了降低病人的经济损失及提高再修复效率，在烤瓷冠或桥无明显损坏、基牙条件尚可的情况下，利用原烤瓷冠或桥再接修复，既节约成本，又快速恢复了功能，更容易使病人满意^[1]。

目前，已有一些针对烤瓷冠或桥基牙折断后应用原修复体再次修复方法的研究^[8]，各有优缺点。其中铸造桩核法是利用原烤瓷冠或桥进行冠内倒模的方法来还原原有桩核形态和位置^[9-10]，缺点是不能一次直接完成，对于无共同就位道的多根后牙，各根桩需分开制作，难度大，对技工有较高的要求^[2]。而树脂桩核法是利用纤维桩形成与原烤瓷冠或桥匹配的桩核后再粘结，既往大都需要将桩核材料进行分次堆砌^[11-12]或反复试冠制备，存在不密合及污染风险。本文在原烤瓷冠上制备通道，利用自粘接树脂型水门汀和纤维桩直接形成桩核并同时完成粘结，避免了分次堆砌或反复试冠制备，大大降低了不密合及污染风险。

应用原修复体行再次修复的成功率是口腔医生最关注问题，其中包括再次修复的修复体的强度能否承受咬合力。纤维桩最突出的优点在于其优良的物理性能，其弹性模量为30.0~116.9 GPa^[13-14]，接近牙本质的弹性模量，形状为仿生双椎度的椎体，配合配套根管预备钻，受力时纤维桩与桩备后根管壁保持广泛接触，有利于应力沿桩长轴均匀向牙根表面传导从而减少再次折断^[15]。RelyX^TM Unicem Aplicap通用型自粘接树脂型水门汀属自粘接系统^[16]，没有单独的酸蚀和去除酸蚀剂的过程，减少了因酸蚀和隔湿带来的粘结失败风险；其具有双重固化作用，解决了根管内光线难以进入无法光固化的问题；在原修复体内先注满树脂，再利用其高流动性充分流注入不平整的断根界面，通过修复体上的纤维桩通道排溢纤维桩与管壁狭小间隙的空气和多余的树脂，既解决了树脂充满牙冠的问题，又消除了分次固化材料层的微缝隙，从而保证原烤瓷冠或桥与残留基牙牙根既能紧密复位，也能渗透到牙本质和纤维桩中形成树脂突，并产生良好机械嵌合，从而形成“牙本质-树脂水门汀-纤维桩复合体”的同质性结构^[17-18]，减少再修复后再次折断的发生。既往研究表明，虽然原修复体再接的抗折强度只达到原来强度的40%~50%^[19-21]，再发生外伤时容易再次折断，但有研究显示，再修复体4年的保存率仍可达80%以上^[22-23]。本文研究显示，原修复体修复组经过2年的临床随诊观察，总成功率为88.57%，与重新制作修复组比较差异无统计学意义，说明使用纤维桩利用原烤瓷冠或桥再接修复的效果不差于重新制作修复体的效果，不仅成功率高，还可节约成本和时间。纤维桩修复还有一个优势是如果再次折断需要拆除时，比金属桩更容易磨除^[24]，易于进行再次修复或治疗。本文原修复体修复组失败病例中1例出现纤维桩折断后通过顺利磨除后再次修复。

要利用原烤瓷冠或桥再接修复取得良好的临床效果，适应证的选择很重要。首先要充分考虑基牙残留牙根的根长、根管治疗及牙周情况，基牙残留牙根过短、根折及松动明显者均不属再接修复的适应证。再者，原修复的咬合关系也十分重要，有深覆及深覆盖等异常咬合^[24]存在也会大大降低成功率。其次，原基牙预备应合理规范，否则会造成二次修复后烤瓷冠的再次脱落^[25]。此外，病人的心理预期和经济承受能力也是选择修复方法重要参考因素。

再修复操作中将烤瓷冠或桥正确的复位是修复的关键。治疗前选择合适病例是保持修复体的密合性的前提，原烤瓷冠或桥无破损、折断，边缘正常，复位后邻接、边缘及桥体龈面接触正常才能保证术后治疗的效果。对于多根管的后牙再修复时可选择较小的纤维桩以避免纤维桩相互阻碍的情况；对于多个基牙冠折烤瓷桥更应复位准确, 避免出现就位道不一致难以按原位就位的情况。其次，纤维桩通道预备也至关重要，当纤维桩阻挡修复体无法就位，断面无法紧密接触时，应适当扩大修复体上的纤维桩通道，并循纤维桩的角度对纤维桩通道进行预备和调整^[26]。修复体再接时粘结界面越薄，粘结强度越高^[21]，直接使用粘结剂或使用有高流动性能的树脂进行粘结时，施加合适压力并保持位置不变，可以使得多余流动树脂溢出，使粘结层变的很薄并准确对位，有利于获得较强的粘结强度^[27-28]。修复体上纤维桩通道也很重要，有利于多余的树脂和气泡溢出，更好地增加粘结效果，加大固位力^[29-30]。

修复完成后要确保烤瓷冠或桥边缘与基牙根面周缘及龈缘的形态协调以维持牙周组织的健康。本文两组并发症中牙龈炎发生率比较，差异无统计学意义，也说明了原修复体修复的可行性。对于部分出现牙龈增生的病例再接修复前可采用电刀行牙龈切除术以减少出血，术中注意清洗干净并严格隔湿以免影响粘结效果^[2]。再接修复后还要进行细致的调^[5]，去除咬合高点，减轻咬合接触，减少覆，以避免再次折断的发生。

综上所述，纤维桩用于烤瓷冠基牙折断后的原修复体再修复是可行、有效的，成功率高，并发症少，病人也乐于接受，但应注意严格掌握适应证，操作时应注意技巧以提高成功率。