中心静脉置管是一种建立静脉通路的方法，可用于静脉给药治疗、肠外营养、反复多次采血、肿瘤化疗等多个方面，是众多疾病维持治疗的关键^[1]。目前临床上最常用的中心静脉置管方式是经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)^[2]。然而，对于双上肢或下肢存在深浅静脉广泛破坏或血栓形成的病人，不宜应用PICC^[3-4]，但选用植入式静脉输液港或颈内静脉置管的中心静脉置管方式又存在导管留置时间短、维护成本高等缺点^[5]。对于有PICC禁忌病人，如能寻找一条安全可靠的中心静脉置管通路，并尽量延长导管使用时间，则有利于减轻病人的经济负担及痛苦。基于此理念，我们融合PICC及带隧道带涤纶套导管置入技术，发明了一种通过颈胸部长段皮下隧道及颈内静脉植入中心静脉导管的入路新方式，即经颈胸部长段皮下隧道颈内静脉中心静脉导管植入术(LSJICC)。本研究通过与常规PICC进行比较，探讨LSJICC在双上肢深浅静脉广泛破坏或血栓形成病人中的临床应用效果，旨在寻找并发症更少、置管时间更长的中心静脉置管方式，为临床上因上肢静脉原因不能置入PICC导管的病人提供新的中心静脉置管方式选择。

研究对象来自我院2013年1月—2016年12月收治需利用中心静脉置管建立静脉通路的病人。纳入标准：①符合PICC适应证的病人；②首次进行静脉置管的病人；③年龄18周岁以上。排除标准：①已知或怀疑有全身感染或全身感染源的病人；②静脉血管条件差如上腔静脉压迫综合征、颈静脉血管重度狭窄或闭塞、先天性管腔发育纤细等无法行颈静脉穿刺的病人；③患有严重出血性疾病的病人；④经颈部血管超声评估为血管顺应性差的病人。将其中因上肢静脉原因(包括双上肢长期静脉化疗后血管破坏，上肢静脉血栓形成累及肘静脉和贵要静脉甚至腋静脉，存在血栓无法常规行PICC，老年高龄病人外周血管顺应性差致静脉留置针穿刺困难等)不能行PICC^[6]的病人146例作为LSJICC组(采用LSJICC方式穿刺置管)，可进行PICC的病人103例作为对照组(采用常规PICC置管方式穿刺置管)。病人或家属在术前均签署知情同意书，本研究获我院伦理委员会批准。

两组病人均于术前检查血常规及血凝四项，常规行双上肢、颈内静脉及上腔静脉彩超检查，对于疑似静脉血栓病人进行颈内静脉及上腔静脉的磁共振静脉造影(MRV)或CT静脉造影(CTV)检查。

LSJICC所用导管为美国BD公司的4F三瓣膜式PICC导管；经皮肝胆管穿刺置管引流术(PTCD)穿刺针为库克公司的胆管穿刺用经皮下导入器中的22G/15 cm穿刺针；血管微穿鞘为Cordis公司生产的5F导管鞘及穿刺系统。PICC所用导管为美国BD公司生产的中心静脉导管。

LSJICC组的导管置入方法如下。病人常规消毒准备，铺无菌手术单，在三维DSA的引导下，使用微穿针采用Seldinger技术在低位颈内静脉穿刺位置处穿刺^[7-9](图 1A)，在穿刺点皮肤局部做一小切口，置入5F桡动脉鞘管，采用颈内静脉原位导丝法^[10]经鞘管置入PICC导管(图 1B)，使其头端位于上腔静脉与右心房交界区^[11]。退出鞘管，用PTCD穿刺针穿刺，针尖经颈内静脉皮下穿刺点从皮下越过锁骨，并在皮下走行到达前胸壁指定位置后(皮下隧道长度≥10 cm)^[12]穿出皮肤表面，通过穿刺针置入微导丝。退出穿刺针，经微导丝从前胸壁皮下穿刺点置入5F桡动脉鞘管至颈内静脉穿刺点，制作颈胸部长段皮下隧道(图 1C)。皮下隧道制作完成后，将PICC导管的另一端经颈内静脉侧鞘管端置入，经鞘管越过颈部及前胸部皮下隧道，达鞘管止血阀区域，捏紧鞘管及PICC导管后一起后撤，直至完全退出鞘管，且PICC导管经皮下隧道前胸壁出口拉出，颈部PICC导管埋入皮下(图 1D)，若出现导管异位，根据情况进行导管调整，使其头端位于正确位置^[11](图 1E)。包扎颈部切口，前胸壁导管出皮肤处包扎与PICC术后包扎相同，在操作过程中注意感染的预防^[13](图 1F)。对照组导管置入按照常规操作规范进行。三维DSA操作由具有资质的影像科医师完成，手术操作均由本院高年资医师完成。所有病人于术后1、3、5、7 d行颈内静脉穿刺点皮肤切口处换药，于术后24 h行前胸壁导管出口区换药^[14]，换药时更换贴膜，观察穿刺点有无出血及感染发生，并对病人及家属进行宣教，避免发生导管脱落及堵塞等并发症^[15]。

A：穿刺部位消毒；B：经导丝置入鞘管；C：使用微穿针及微穿鞘制作颈胸部长段皮下隧道；D：PICC导管通过颈胸部皮下隧道；E：导管走行X线照片，红箭所示为导管头端在上腔静脉内的位置；F：无菌敷料覆盖颈内静脉穿刺点。 图 1 LSJICC组导管置入方法

置管后嘱病人每月定期到门诊复查，直至置管后2年。终点事件定义为病人首次发生主要并发症，主要并发症包括导管相关感染、血栓性静脉炎、穿刺出血或血肿、导管移位和导管堵塞。删失定义为失访，或因治疗结束、死亡、其他原因而拔除导管。本研究的观察指标包括：①一次穿刺成功率；②主要并发症发生率；③导管使用时间。

所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行处理。计数资料比较采用卡方检验或Fisher精确概率法；计量资料以x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验。绘制Kaplan-Meier生存曲线反映两组病人主要并发症的发生情况，其中生存率定义为观察对象在留置导管的情况下未发生主要并发症的概率，两组病人Kaplan-Meier生存曲线的比较采用log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

本研究共纳入249例病人，其中LSJICC组146例，对照组103例。两组病人年龄、性别、疾病类型比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

表1(Table 1)

表 1 两组病人置管前一般资料比较(例(χ/%))

表 1 两组病人置管前一般资料比较(例(χ/%)) 组别 n 年龄(岁，x±s) 男性 疾病类型 恶性肿瘤 老年痴呆 脑卒中 其他 对照组 103 49.5±3.5 53(51.46) 54(52.43) 17(16.50) 23(22.33) 9(8.74) LSJICC组 146 49.0±6.5 78(53.42) 76(52.05) 27(18.49) 31(21.23) 12(8.22)

LSJICC组一次穿刺成功145例，失败1例，穿刺成功率为99.32%；对照组一次穿刺成功101例，失败2例，穿刺成功率为98.06%，两组穿刺成功率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

LSJICC组病人血栓性静脉炎、穿刺出血或血肿、导管移位的发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(χ²=15.005，P＜0.01；P=0.021、0.028)。见表 2。LSJICC组病人未见颈内静脉穿刺常见并发症。在随访结束时，LSJICC组失访4例，仅有2例仍然留置导管，其余病人均因并发症或其他原因而提前拔除导管；对照组失访3例，其余病人在随访前18个月已因各种原因而拔除导管。LSJICC组导管无并发症生存期的中位数为450(510~390)d，对照组为210(270~180)d，LSJICC组导管的无并发症生存期长于对照组，差异具有统计学意义(χ²=121.892，P＜0.01)。见图 2。

表2(Table 2)

表 2 两组病人主要并发症发生率比较(例(χ/%))

表 2 两组病人主要并发症发生率比较(例(χ/%)) 组别 n 导管相关感染 血栓性静脉炎 穿刺出血或血肿 导管移位 导管堵塞 对照组 103 10(9.71) 6(5.83) 14(13.59) 4(3.88) 8(7.77) LSJICC组 146 21(14.38) 1(0.07)* 2(0.14)# 0(0)* 12(8.22) 与对照组比较，#χ2=15.005，P＜0.01；*P=0.021、0.028。

图 2 两组病人主要并发症发生情况的Kaplan-Meier生存曲线

对照组和LSJICC组病人的导管使用时间分别为(183.79±84.82)、(422.88±112.43)d，LSJICC组的导管使用时间显著长于对照组，差异有统计学意义(t=18.227，P＜0.01)。

随着需长期进行补液等静脉治疗及需输注化疗药物、刺激性药物、高渗或黏稠液的病人逐年增多，中心静脉置管的应用越来越广泛，PICC是常用置管方法。但部分病人患有双上肢或下肢深浅静脉闭塞或静脉血栓形成等，此时置入PICC导管成为禁忌，如何建立静脉通路成为临床治疗及护理的一大难题^[16]。LSJICC主要应用于PICC置入困难或失败而颈内静脉及上腔静脉通畅的病人，本研究证实了此技术操作简单、安全，在主要并发症的预防、导管置入时间等方面有明显优势。

LSJICC采用低位锁骨切迹法穿刺颈内静脉，因为此段静脉位置较恒定，技术要点容易掌握^[17]，其缺点是可发生气胸、血肿等并发症。为了避免此缺点，我们应用微穿鞘管穿刺颈内静脉，这样既保护了PICC导管不受损伤，又能大幅度降低气胸及血肿等并发症发生率，同时还降低了病人的手术费用，使穿刺变得经济、安全可靠。本研究两组病人一次穿刺成功率比较差异无统计学意义，表明常常PICC失败的LSJICC组病人，在采用LSIJICC进行穿刺置管时，可获得与常规行PICC病人相近的成功率，证明LSJICC可有效解决双上肢深浅静脉广泛破坏或血栓形成等病人建立静脉通路困难的问题。

术后并发症是选择中心静脉置管方式时需要着重考虑的方面^[18-20]，为此，本研究对两组病人术后主要并发症的发生情况进行了分析比较。本文中两组病人导管相关感染的发生率差异虽无统计学意义，但若将置管时间考虑在内，在感染发生率相近的情况下，LSJICC组置管时间更长，因此在预防感染方面更具优势。这可能是因为导管需经长段皮下隧道才能到达颈内静脉，经导管外皮下逆行感染的概率显著降低。LSJICC组只有2例病人导管的皮肤出口发生感染，经有效处理后好转，导管得到保留使用，无1例因此拔管；因使用问题造成血源性导管相关感染19例，均拔管后好转。导管相关感染发生率与护理使用维护、置管时间等因素有关^[21-23]，发生率各科及不同医院之间有差异在所难免，规范化培训及成立专业小组是解决此问题的方法。LSJICC与常规PICC相比，导管在静脉内的长度明显缩短，只经过末段颈内静脉及上腔静脉，且颈内静脉及上腔静脉血流量大、流速快，大大降低了血栓性静脉炎及静脉血栓的发生概率^[24]。本文LSJICC组仅1例发生血栓性静脉炎及静脉血栓，与对照组比较差异有显著性。LSJICC组无1例发生穿刺点出血及血肿，这与走行长段皮下隧道(皮下隧道≥10cm)有关。皮下隧道的长度选择需综合考虑多方面因素，过短固定导管作用减弱，使逆行感染概率增加，过长增加操作难度及病人痛苦，我们认为以10~12 cm较合适，但最佳长度随着新技术应用还需继续探讨。由于LSJICC使导管在颈部及前胸部皮下长段走行，导管位置固定好，不随呼吸及运动产生移位，临床应用不需担心导管移位等问题。本文LSJICC组病人无1例发生导管移位，与对照组相比较有明显优势。LSJICC组导管堵塞多发生在12个月以后，这与长时间使用造成导管堵塞的因素进一步叠加有关，但该问题可通过加强维护和缩短置管时间来解决。

目前对常规置管的留置年限要求为1年，但在实际应用中，有些病人长期输液，为了降低医疗成本到期后不愿换管，有些高龄病人或自身合并多种疾病的病人，部分限制体位，大多意识不清或意识模糊，再置管成功率会显著下降，病人家属多不配合换管^[25-26]。因此，在保证治疗有效的前提下，寻找延长置管时间的方法，符合病人实际需求，有利于降低病人的医疗费用。本研究中，LSJICC组的导管使用时间显著长于对照组，无并发症生存期也显著长于对照组，因此，LSJICC置管方式更加经济实用。但是，置管时间并非越长越好，在综合考虑了带隧道带涤纶套导管的置管时间后^[27]，我们推荐LSJICC导管的使用期为12~24个月，超期使用拔管可能发生导管断裂，本组1例病人因使用期大于38个月而发生拔管断裂。

本研究存在的不足，一是未进行并发症的危险因素分析，二是无法控制所有混杂因素，如输药次数、因医护人员操作不规范引起的并发症等。有研究表明，疾病类型、年龄、置管位置等均与置管后并发症的发生有关^[28-31]。因此，应进一步探究LSJICC的最佳适用人群，并需要更多高质量的研究进行进一步论证。

综上所述，LSJICC可使常规PICC禁忌的病人成功、安全地置入中心静脉导管，操作简单、安全，保护了病人的外周静脉，减少了因反复静脉穿刺给病人带来的痛苦，具有并发症少、置管时间长的优点，还可节约医疗资源，值得临床推广。