2019, Vol. 55
慢性阻塞性肺病(COPD)作为一种肺部的破坏性疾病，气流受限且不全部可逆是其特征，多呈进行性发展，其病情变化快，病死率较高，预后多不理想[1-2]。近年来有研究发现，医院血流感染是导致大部分COPD病人病情加重，甚至死亡的诱因之一，其主要是因各种毒素及病菌进入人体血液循环，引起全身炎症反应所致[3-4]。血培养是败血症、菌血症等血流感染性疾病诊断的重要依据，能够准确指导临床抗菌治疗，但其所需时间较长，容易影响病人治疗[5-6]。尽早诊断是降低老年COPD医院血流感染病人病死率的重要方式。目前，由炎症因子相互作用引发感染的学说已得到临床认可，相关研究发现多种炎性细胞因子及递质能够引起血管扩张、血管通透性增加，并协同参与各类感染性疾病的发生。因此，临床可通过检测血清炎症因子水平，为早期抗感染治疗提供理论依据[7-8]。本文研究旨在分析血清炎症因子水平对老年COPD医院血流感染病人诊断及临床预后的影响，以期为COPD医院血流感染病人的诊断及治疗提供依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析我院2016年1月—2017年12月收治的COPD病人118例，男67例，女51例; 年龄60~81岁，平均(70.14±6.50)岁。入选标准[9]：①经临床确诊为COPD，并需要住院治疗病人; ②肺部无支气管扩张、支气管哮喘等其他病变; ③年龄≥60岁。排除标准：①院前血流感染; ②多种病原菌血培养阳性; ③合并自身免疫系统病变、严重肝肾及心脏病; ④近期接受过免疫抑制药物治疗; ⑤恶性肿瘤; ⑥近期伴重大创伤或者手术病人。COPD病人按有无合并医院血流感染分为感染组[6](入院24 h后≥1次血培养结果阳性，伴恶心呕吐、头晕、心率加快等血流感染症状)50例及非感染组68例，根据病人治疗1周内是否死亡分为死亡组34例和存活组84例。同期选择125例门诊健康体检者作为对照组。各组性别、年龄等基础资料比较差异无显著性(P>0.05)。见表 1。
| 表 1 各组病人基础资料比较 |
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采集对照组、COPD病人入组第2天外周静脉血2 mL，常规抗凝后分离血清，应用酶联免疫法测定血清C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)及降钙素原(PCT)等的水平，以上操作均严格参照说明书要求进行。于入院当天评估病人急性生理学及慢性健康状况(APACHEⅡ)，其中包含慢性健康状况、年龄、急性生理评分，总分为0~71分，病情程度与分数呈正比。
1.3 统计学分析应用SPSS 18.0软件进行统计学处理，计量资料结果采用x±s形式表示，数据间比较采用独立样本t检验; 计数资料比较采用χ2检验; 相关性分析应用Pearson检验; 采用受试者操作特性曲线(ROC曲线)分析各指标对预后的预测效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 COPD组和对照组血清炎症因子水平比较COPD组CRP、TNF-α、IL-6、IL-8及PCT均高于对照组，差异有统计学意义(t=53.765~67.732, P＜0.05)。见表 2。
| 表 2 COPD组和对照组血清炎症因子水平比较(x±s) |
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COPD病人医院血流感染组CRP、TNF-α、IL-6、IL-8及PCT高于非感染组，两组比较差异有统计学意义(t=16.397~70.701, P＜0.05)。见表 3。
| 表 3 COPD死亡组和存活组血清炎症因子水平比较(x±s) |
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COPD死亡组CRP、TNF-α、IL-6、IL-8及PCT水平高于存活组，两组比较差异有统计学意义(t=22.020~77.440, P＜0.05)。见表 3。
2.4 COPD医院血流感染病人血清炎症因子水平和APACHEⅡ评分相关性COPD医院血流感染病人血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-8及PCT水平与APACHEⅡ评分均呈正相关(r=0.521~0.694，P＜0.05)。
2.5 ROC曲线分析根据COPD病人死亡组和存活组血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-8及PCT水平绘制ROC曲线，各指标ROC曲线下面积、COPD医院血流感染诊断灵敏度及特异度见图 1、表 4。联合指标曲线下面积明显高于单个指标。
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| 图 1 血清炎症因子水平对COPD医院血流感染病人预后的ROC曲线图 |
| 表 4 血清炎症因子水平对COPD医院血流感染病人预后的ROC曲线分析 |
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COPD为老年人常见的慢性呼吸系统病变，老年病人多伴程度不一的生理功能退化，对疾病抵抗力相对较弱，住院期间容易发生感染。其中血流感染为感染的严重类型，未经及时或者合理治疗者可快速进展至感染性休克、败血症等恶性病变，危及病人生命[10-11]。老年COPD医院血流感染的预防控制为临床研究的难点及热点，灵敏、快速的诊断对于缩短病人经验性治疗时间，降低病情恶化风险有着重要价值[12-13]。已有研究证实，一定浓度的炎症因子如CRP、TNF-α、IL-6、IL-8等能够抵抗病原菌，但其过度释放会影响机体正常组织细胞功能，产生级联放大作用，导致病情恶化，提示炎症因子可能在COPD医院血流感染发病中起到重要作用[14-15]。
CRP为机体时相反应蛋白，能够诱导IL-6分泌，从而促进CRP表达，其可结合微生物的磷脂成分，发挥激活补体、增强机体吞噬功能等作用。机体正常状态下其浓度较低，其上升幅度和机体感染程度呈正相关[16-17]。CRP和手术创伤、感染性疾病有着紧密联系，诊断敏感性优于中性粒细胞及白细胞计数，但特异性相对较低。TNF-α为人体另一重要的炎症因子，能够参与多种生理病理反应，TNF-α可增强巨噬细胞、气道上皮细胞NF-κB活性，诱导炎症细胞的黏附、浸润及渗出，增加血管通透性，加剧炎症反应[18]。IL-6能够直接参与炎症损伤，引起免疫细胞黏附，影响内皮细胞修复，启动免疫炎症反应[19-20]; 同时，IL-6可刺激其他炎症因子如IL-8等的表达。IL-8为炎性病变的重要递质，能够导致中性粒细胞的形态发生改变及趋化，增加细胞内钙离子浓度，引起炎症反应爆发[21]。PCT作为一种降钙素前肽，为无激素活性的糖蛋白，机体正常状态下由甲状腺C细胞生成[22-23]，其稳定性高，不受临床用药、机体激素水平等因素影响，机体感染后其水平可明显上升[24-25]，PCT在下呼吸道感染治疗中的指导价值已得到多个研究证实。因此，PCT用于COPD医院血流感染可能有一定价值。但生物标记物在区分炎性疾病及血流感染中的能力有限，单一指标难以准确反映机体状态，临床需综合多个指标以提高结果可靠性[26-27]。
本研究结果显示，COPD组血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-8及PCT水平均明显高于健康对照组，说明炎症因子参与COPD发病。同时本文结果显示，COPD医院血流感染组血清炎症因子水平显著高于非感染组，提示测定机体炎症因子状态能够评估病情进展程度，从而有利于临床进行预防性的抗感染治疗。相关研究显示，随着血流感染病情的加重，COPD病人机体炎症反应越发明显，表现为全身炎症反应及严重缺血低氧，从而导致多个器官功能障碍，增加病人病死率[28-29]。本文结果显示，COPD死亡组病人血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-8及PCT浓度较存活组高，说明血清炎症因子水平对COPD医院血流感染病人的预后有一定评估价值。APACHEⅡ评分系统为重症监护病房的病情评估权威系统，能够客观反映机体状态，其评估多建立于客观生理参数基础上，能够最大程度避免其他因素对治疗造成的影响[30-31]。本研究结果显示，COPD医院血流感染病人血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-8及PCT水平与APACHEⅡ评分均呈正相关，进一步证实血清炎症因子水平在COPD病人临床诊断中的应用价值。进一步分析ROC曲线显示，联合指标曲线下面积明显高于单个血清炎症因子，说明指标联合应用的临床价值更高。但本研究观察时间较短，样本量少缺乏代表性，其结果需更多研究证实，以进一步探讨血清炎症因子在老年COPD医院血流感染中的具体作用机制。
总之，血清炎症因子水平可作为老年COPD病人医院血流感染诊断及预后评估的参考指标，临床应加强对其重视程度，以更好指导临床治疗。
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