急性胰腺炎是以胰腺局部炎症反应为主要特征的一种临床常见病，其发病率近年来呈上升趋势，而且有部分病人可以进展为重症急性胰腺炎(SAP)。SAP具有疾病进展快、并发症多、预后差等特点^[1]，其主要死因是多器官功能障碍综合征，在胰腺外器官损伤中，急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭等已多见文献报道^[2]，但对SAP并发心肌损伤仍然缺乏系统的研究。SAP并发心肌损伤是严重的并发症之一，目前认为心肌细胞损伤的发生可能与炎症递质有关^[3]。约60%的急性胰腺炎病人的腹痛症状局限于上腹部，其他疾病可能会有相同的症状，如急性冠状动脉综合征^[4]，故医生在接诊病人时通常会进行排除诊断。高敏肌钙蛋白T(hsTnT)是由心肌细胞损伤产生的一种标志物，较其他指标出现时间更早，一旦心肌细胞发生破裂或坏死就会释放于血液中，其对判断心肌缺血损伤具有高度特异性和敏感性^[5-6]。降钙素原(PCT)和白细胞介素-6(IL-6)临床上常用于辅助诊断感染性疾病。急性胰腺炎病人血PCT及IL-6水平明显升高，其升高程度是判断急性胰腺炎严重程度的重要指标^[7-9]。有研究报道，SAP病人血hsTnT水平升高可能与急性胰腺炎损伤的严重程度及预后相关^[10]。但是关于急性胰腺炎病人PCT、IL-6及hsTnT的时相性改变及3项指标与SAP的关系则很少有研究报道。本文分析不同严重程度急性胰腺炎病人血清PCT、IL-6以及hsTnT水平的动态变化，并探讨其临床意义。

选取2016年6月—2018年6月本院收治的急性胰腺炎病人122例。入选标准：符合2013年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组提出的诊断标准^[1]，通过临床症状、体征、影像学检查及血清淀粉酶水平等检查确诊，发病至入院时间均＜72 h。排除标准：合并急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、恶性心律失常等严重心血管疾病病人；肝、肾等重要脏器功能不全者；糖尿病、恶性肿瘤、慢性炎症等全身性疾病病人。本研究获本院医学伦理委员会的批准，研究对象均知情同意。

入选122例病人中轻度急性胰腺炎(MAP)42例，中度急性胰腺炎(MSAP)39例，SAP 41例。MAP病人，男24例，女18例；年龄20~78岁，平均(52.63±11.61)岁；病因：胆源性23例，高脂血症10例，乙醇源性6例，其他3例。MSAP病人，男23例，女16例；年龄21~75岁，平均(50.72±11.77)岁；病因：胆源性20例，高脂血症9例，乙醇源性7例，其他3例。41例SAP病人，男性23例，女性18例；年龄22~76岁，平均(51.52±12.43)岁；病因：胆源性22例，高脂血症8例，乙醇源性7例，其他4例。MAP、MSAP和SAP病人年龄、性别、病因比较差异无显著性(P＞0.05)。

根据是否发生感染性胰腺坏死(出现脓毒症的表现，腹部CT影像学检查提示气泡征，细针穿刺抽吸物涂片或培养发现细菌或真菌)，将SAP病人分为感染组和未感染组。感染组23例，男性13例，女性10例；年龄23~76岁，平均(51.71±11.54)岁；病因：胆源性12例，高脂血症6例，乙醇源性3例，其他2例。非感染组18例，男性10例，女性8例；年龄22~73岁，平均(51.24±12.03)岁；病因：胆源性10例，高脂血症5例，乙醇源性2例，其他1例。感染组和非感染组病人年龄、性别和病因比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

病人住院后严格根据指南给予禁食禁水、液体复苏、胃肠减压、抑酸、抑酶、抗生素及静脉营养支持等综合内科治疗。病人分别于入院第1、3、7天采集空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min离心15 min后分离血清，置于－20 ℃冰箱内保存。血清IL-6的测定采用酶联免疫吸附试验法，试剂盒由上海吉泰依科赛生物科技有限公司提供；血清PCT和hsTnT的测定采用电化学发光法，试剂盒由罗氏制药有限公司提供。所有样本的检测均严格按照试剂盒的说明进行操作。同时统计所有入选病人入院72 h内急性生理和慢性健康评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、CT严重程度指数(CTSI)评分的最高值。比较不同组间病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平，对指标间的相关性进行Pearson相关分析，并用ROC曲线分析上述3个指标对SAP的预测能力。

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料数据以x±s表示，进行方差齐性检验后，组间比较采用独立样本t检验、重复测量方差分析；计数资料组间比较采用卡方检验；指标间的相关性分析采用Pearson相关分析；对疾病严重程度预测有效性采用ROC曲线进行分析。

不同严重程度急性胰腺炎组间血清PCT、IL-6和hsTnT水平比较差异有显著性(F_组别=20.162~154.311，P＜0.05)，不同时间血清PCT、IL-6和hsTnT水平比较差异亦有显著性(F_时间=4.905~123.279，P＜0.05)，组别和时间有交互效应(F_交互=10.407~36.327，P＜0.05)。MAP、MSAP和SAP病人入院第3天血清PCT、IL-6和hsTnT水平均较入院第1天升高，并达到峰值，第7天仍高于第1天。SAP病人不同时间血清PCT、IL-6和hsTnT水平均较MAP、MSAP病人显著增高，差异有显著性(F=2.359~74.066，P＜0.05)。见表 1。

表1(Table 1)

表 1 不同严重程度急性胰腺炎病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平比较(x±s)

表 1 不同严重程度急性胰腺炎病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平比较(x±s) 组别 PCT(ρ/μg·L－1) IL-6(ρ/ng·L－1) hsTnT(ρ/μg·L－1) MAP组   第1天 1.57±0.81 35.81±4.86 0.006±0.009   第3天 2.72±0.74 57.02±5.89 0.013±0.015   第7天 1.75±0.83 41.91±5.34 0.008±0.010 MSAP组   第1天 3.73±1.98 48.53±4.27 0.009±0.011   第3天 5.89±3.14 72.79±6.01 0.019±0.020   第7天 4.03±2.16 54.14±5.29 0.011±0.014 SAP组   第1天 4.69±2.12 66.31±5.42 0.054±0.072   第3天 10.51±6.17 92.07±7.76 0.132±0.114   第7天 4.82±2.51 72.91±5.81 0.061±0.059

MAP、MSAP、SAP病人入院后72 h内进行的APACHEⅡ评分最高值分别为3.44±2.71、6.73±3.62和17.65±8.18，CTSI评分的最高值则分别为1.97±1.21、3.61±1.44和5.72±2.01。Pearson相关分析显示，SAP病人的血清PCT、IL-6水平以及APACHEⅡ、CTSI评分均与血清hsTnT水平均呈正相关(r=0.673~0.787，P＜0.05)。

感染组和非感染组SAP病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平比较差异有显著性(F_组别=25.891~46.873，P＜0.05)，不同时间比较差异亦有统计学意义(F_时间=28.904~102.379，P＜0.05)，组别和时间存在交互效应(F_交互=14.671~23.185，P＜0.05)。感染组各时间点的血清PCT、IL-6及hsTnT水平均显著高于非感染组(F=11.072~126.414，P＜0.05)。见表 2。

表2(Table 2)

表 2 感染组和非感染组SAP病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平比较(x±s)

表 2 感染组和非感染组SAP病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平比较(x±s) 组别 PCT(ρ/μg·L－1) IL-6(ρ/ng·L－1) hsTnT(ρ/μg·L－1) 感染组   第1天 6.73±2.14 81.24±6.86 0.078±0.083   第3天 12.72±6.39 106.37±8.41 0.215±0.211   第7天 7.06±2.11 88.36±6.92 0.085±0.106 非感染组   第1天 2.29±1.37 48.17±5.37 0.029±0.036   第3天 7.81±5.24 79.26±7.45 0.057±0.069   第7天 2.53±1.44 57.83±5.23 0.042±0.048

各指标中，hsTnT对SAP的预测能力最强，其ROC曲线下面积(AUC)为0.892；IL-6对SAP的预测能力最弱，其AUC为0.782。见表 3、图 1。建立两个模型来进一步评估联合检测对SAP的预测价值，将IL-6、PCT及hsTnT作为新指标联合检测，其AUC为0.935；将APACHEⅡ评分、CTSI评分作为传统指标联合检测，其AUC为0.917。新指标联合检测对SAP的预测能力较传统指标联合检测明显增加，表明IL-6、PCT及hsTnT联合检测对SAP的预测价值更大。见表 3、图 2。

表3(Table 3)

表 3 各指标对SAP的预测能力

表 3 各指标对SAP的预测能力 指标 AUC 灵敏度(χ/%) 特异度(χ/%) 最佳阈值 95%CI IL-6 0.782 79.5 77.1 82.640 0.680~0.886 PCT 0.841 88.2 76.4 0.632 0.754~0.928 hsTnT 0.892 90.5 86.3 0.007 0.833~0.962 APACHEⅡ评分 0.890 71.4 91.2 10.210 0.818~0.961 CTSI评分 0.829 89.2 71.4 3.820 0.738~0.920 新指标联合检测 0.935 88.6 93.1 － 0.885~0.985 传统指标联合检测 0.917 85.3 92.7 － 0.857~0.977

图 1 血清IL-6、PCT、hsTnT、APACHEⅡ评分及CTSI评分预测SAP的ROC曲线

图 2 新指标联合检测和传统指标联合检测预测SAP的ROC曲线

急性胰腺炎是多种因素参与的炎症性疾病，可以分为MAP、MSAP和SAP，其中SAP病人约占20%^[11]。近年来急性胰腺炎的发病率仍在升高，治疗水平虽也在相应提高，但SAP的病死率并未得到改善^[12]。尽管胰腺炎的发病机制尚未完全阐明，但相关研究认为，无论何种胰腺炎，均存在多种细胞因子介导的炎症反应，特别是SAP，早期强烈的过度炎症反应和死亡密切相关^[13-15]。在SAP的后期，死于多器官功能衰竭和脓毒症的病人占80%以上，而发生多器官功能衰竭和脓毒症与胰腺及其周围组织坏死、继发感染等有着密切的关系^[16-17]。

本文研究结果显示，不同严重程度急性胰腺炎病人血清PCT、IL-6、hsTnT水平均在入院第3天达到高峰，之后逐渐下降。与MAP和MSAP病人相比，SAP病人入院第1、3、7天血清PCT、IL-6、hsTnT水平显著升高，说明血清PCT、IL-6、hsTnT水平可作为评估胰腺炎严重程度的重要指标。SAP感染组各时间点血清PCT、IL-6及hsTnT水平均高于未感染组，差异具有统计学意义，说明及时监测上述指标可在早期及时判断出病人是否存在感染，有利于做出针对性治疗。胰腺炎病人血清PCT、IL-6、hsTnT水平动态变化之间存在一致性。本文Pearson相关分析显示，SAP病人血清PCT、IL-6水平及APACHEⅡ、CTSI评分与血清hsTnT水平之间存在不同程度的正相关关系。表明SAP病人的病情严重程度和心肌损伤之间存在着较大的相关性，随着病人病情加重，其心肌损伤程度也增加。SAP病人的病程中常伴有心肌损伤和心功能的改变，表现为心律失常、心功能不全等。胰腺炎的早期，胰腺释放多种细胞因子和炎症递质，炎症指标(如PCT、IL-6等)随之升高^[18-19]。随着炎症递质的进一步释放，可能会引发全身的炎症反应，并导致心脏微循环功能障碍，造成心肌细胞的损伤和凋亡，引起心肌酶水平的升高。心肌损伤严重的病人会出现心功能不全，加重全身循环缺血低氧的情况，造成病情进一步恶化，甚至可能出现多器官功能衰竭^[20]。

SAP具有发病急、进展迅速和病死率高的特点，因此尽早对病人的病情进行判断和预测对指导疾病治疗、提高病人生存质量、改善远期预后有重要的意义。目前评估胰腺炎严重程度的方法有多种。根据最新指南推荐，联合APACHEⅡ评分及CTSI评分仍然是目前评估急性胰腺炎严重程度的最佳手段^[1]。本研究结果显示，APACHEⅡ评分对SAP的预测能力高于CTSI评分，与有关的研究结果一致^[21]。APACHEⅡ评分是预测准确性最高的评分系统，被多项指南所推荐，可以客观地反映重症病人的病情，并可以动态评估急性胰腺炎的病情，但有研究者认为该评分系统的项目过于复杂且缺乏特异性^[22-24]。CTSI评分是目前使用最广泛的影像评分系统，但不能有效反映病人的全身状态，可造成病情的延误，反复CT增强扫描不便捷、费用高，甚至可能加重病情，而且它在预测器官功能障碍方面灵敏度较低^{[21, 25]}。因此，临床上需要一种更为简单快捷的方式来评估胰腺炎病情严重程度。

PCT作为一种炎症递质，稳定性好，而且有较高的灵敏度和特异度，是筛查感染性疾病和鉴别不同病原菌感染的良好指标^[26]。IL-6是炎症刺激下多种细胞合成的重要的促炎因子，在胰腺炎的早期开始升高，而且持续时间与SAP病情的严重程度呈正相关，可作为早期衡量胰腺炎严重程度的标志之一^[27]。hsTnT是横纹肌兴奋收缩的主要调节蛋白，只存在于心肌细胞中，是临床用于判断心脏损伤程度的重要指标，其能否用于评估SAP病人的预后目前国内外相关文献较少。本文ROC曲线分析表明，血清PCT、IL-6和hsTnT水平均对SAP有一定的预测价值，并且与传统指标效果相当。三者中hsTnT对SAP预测能力最强，PCT对SAP预测能力中等，IL-6对SAP预测能力最弱。虽然联合进行APACHEⅡ评分及CTSI评分的预测能力优于PCT和IL-6检测，但由于其评估项目比较复杂，指标繁多，不易掌握，一定程度上限制了其临床应用。进一步的分析显示，相较于传统指标(APACHEⅡ评分及CTSI评分)联合检测，PCT、IL-6和hsTnT联合检测对SAP有更高的预测能力(AUC=0.935 vs AUC=0.917)，说明血清PCT、IL-6和hsTnT水平联合检测可作为评估SAP严重程度的重要指标。血清PCT、IL-6和hsTnT水平联合检测用于评估急性胰腺炎的优势为：①相较于APACHEⅡ评分及CTSI评分，只需3个指标就可以评估急性胰腺炎病情，指标获取方便，简单快捷，容易推广；②急性胰腺炎病人早期进行血清PCT、IL-6和hsTnT水平的检测，可以预测是否发生感染及疾病进展，便于积极进行早期预防和对症治疗，最大限度控制病情和改善SAP病人的预后。

本研究由于实验条件所限，未追踪病人30 d病死率，没有对病人的结局情况进行进一步的讨论。另外，PCT、IL-6和hsTnT无法24 h实时监测，是对病情横断面的评估，时效性较APACHEⅡ评分还有不足。由于本研究数据是单中心数据(各医院之间急性胰腺炎严重程度可能会不尽相同)，且样本量有限，尚需要多中心大样本的研究来进一步证实。尽管如此，本研究的数据仍具有一定的参考价值，对临床治疗有一定的指导意义。

综上所述，与MAP和MASP病人相比，SAP病人血清PCT、IL-6和hsTnT水平均明显升高，三者水平的动态监测在急性胰腺炎的早期判断中具有重要临床价值，三者水平的变化有助于对病情程度的判断和疾病预后的评估。