高血压作为一种常见病和多发病，起病缓慢，若未行系统有效的治疗，长此以往会导致严重的心、脑、肾等靶器官损害，增加高血压病人的致残率和致死率。高血压一系列的病理生理改变主要发生于心脏和血管，是导致病人心脏收缩晚期及舒张期功能障碍的主要危险因素之一^[1]。传统观点认为，平均血压是衡量病人血压水平的金标准，然而人们发现，高血压病人即使将诊室平均血压维持在较理想水平，其心功能损害发生风险与血压控制不良的病人相比并无明显改善。动态血压监测(ABPM)出现后人们才逐渐意识到，血压在一天之中具有较规律的变化波动，平均血压并不能作为全面、准确、客观、系统衡量病人血压水平、靶器官损害及心血管事件发生率的金标准，而血压昼夜节律性可预测高血压病人一系列不良事件的发生风险^[2]。本研究旨在探讨不同类型血压昼夜节律与老年高血压病人心功能损害的关系，现将结果报告如下。

2016年9月—2018年6月，选取我院门诊及住院治疗老年原发性高血压病人117例，所有病人均行24 h ABPM。高血压诊断符合2010年《中国高血压防治指南》的标准。排除标准：继发性高血压，严重脑、肺、肝、肾及甲状腺功能异常，恶性肿瘤等。根据夜间血压下降率将病人分为3组：勺型组(夜间收缩压下降率10%~20%)24例，非勺型组(夜间收缩压下降率＜10%) 67例，反勺型组(收缩压呈现昼低夜高) 26例。3组病人一般资料相比较，除空腹血糖(F=3.671，P＜0.05)外，年龄、病程以及相关的检验指标差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

表1(Table 1)

表 1 各组病人一般临床资料比较(x±s)

表 1 各组病人一般临床资料比较(x±s) 组别 n 年龄(岁) 病程(年) 总胆固醇(c/mmol·L－1) 三酰甘油(c/mmol·L－1) 空腹血糖(c/mmol·L－1) 勺型组 24 70.29±4.84 7.59±4.31 4.48±0.90 1.32±0.67 5.16±0.53 非勺型组 67 71.01±7.42 8.16±6.34 4.32±1.19 1.48±1.30 5.29±0.55 反勺型组 26 72.27±7.90 8.11±5.78 4.84±1.16 1.81±1.19 6.18±0.35

采集入选病人的年龄、高血压病程、相关检验指标及坐位血压(采用电子血压计测量)等基本资料。

将袖带固定在病人左上肢肘关节上方约5 cm处，总记录时间≥24 h。监测期间病人可以进行一般的日常活动，但要避免重体力活动以及较大的情绪波动。日间血压监测从6:00至22:00，间隔30 min测量血压1次；夜间血压监测从22:00至6:00，间隔60 min测量血压1次。有效测量次数需达总测量次数的80%以上，否则需重新记录。对记录数据进行统计处理，读取24 h平均收缩压(24hSBP)、24 h平均舒张压(24hDBP)、日间平均收缩压(DSBP)、日间平均舒张压(DDBP)、夜间平均收缩压(NSBP)和夜间平均舒张压(NDBP)。

心脏功能测量基于2009年美国和欧洲左心室舒张超声测量的建议。使用脉冲多普勒进行二尖瓣血流频谱检测，将取样容积置于心尖四腔二尖瓣的顶点水平，并且平行于二尖瓣血流方向，扫描速度为100 mm/s，在呼气末或呼吸保持结束时测量二尖瓣舒张早期血流峰速度(E)和二尖瓣舒张早期运动峰速度(Em)，计算E/Em。测定E峰减速时间(DT)，DT指二尖瓣血流速度曲线上的E波从峰值下降到切迹时所需时间。同时于胸骨旁左心室长轴切面采集心脏结构的数据参数：左心室舒张期内径(LVIDD)、室间隔厚度(IVSD)、舒张期左心室后壁厚度(LVPWT)。

采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，所得计量资料数据以x±s表示，组间比较采用方差分析，以P＜0.05为差异具有显著性。

勺型组、非勺型组、反勺型组病人NSBP依次递增，NDBP依次递减，3组间比较差异均有统计学意义(F=6.060、6.755，P＜0.05)；3组间24hSBP、24hDBP、DSBP、DDBP比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。

表2(Table 2)

表 2 各组病人ABPM指标比较(p/kPa，x±s)

表 2 各组病人ABPM指标比较(p/kPa，x±s) 组别 n 24hSBP DSBP NSBP 24hDBP DDBP NDBP 勺型组 24 17.01±1.24 17.19±1.25 15.97±1.57 9.43±0.89 9.56±0.90 8.72±1.23 非勺型组 67 16.69±1.95 16.75±1.97 16.38±1.99 8.90±1.35 9.02±1.37 8.58±1.33 反勺型组 26 16.81±1.93 16.62±1.81 17.72±2.10 9.22±1.05 9.10±1.05 9.65±1.17

本文3组病人的心脏结构参数和功能参数比较，IVSD、LVPWT、DT和E/Em差异均有统计学意义(F=4.190~7.051，P＜0.05)，LVIDD差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 3。

表3(Table 3)

表 3 各组病人心脏结构参数及功能参数的比较(x±s)

表 3 各组病人心脏结构参数及功能参数的比较(x±s) 组别 n IVSD(l/cm) LVPWT(l/cm) LVIDD(d/cm) DT(t/ms) E/Em 勺型组 24 0.96±0.81 0.89±0.11 4.41±0.36 189±5 11.24±3.01 非勺型组 67 1.04±0.14 1.00±0.14 4.67±0.32 216±4 13.47±3.98 反勺型组 26 1.10±0.22 1.07±0.22 4.74±0.43 231±4 16.02±4.54

人体许多生命活动，如睡眠、情绪、记忆等都受到机体生物钟调控而呈现出昼夜节律性^[3]。24 h ABPM这种监测手段在诊疗中的应用普及后，人们对血压也有了更加全面、客观、准确、系统的认识，昼升夜降、昼高夜低而呈现出两峰一谷的“长柄勺形”的正常血压昼夜节律性模式——勺型血压(夜间收缩压下降率10%~20%)，对保证机体正常进行多种生理活动、保护重要脏器组织灌注及功能具有非常关键的作用。范晓涌等^[4]研究表明，不同类型血压昼夜节律的高血压病人冠状动脉发生病变的程度存在差异，反勺型组病人冠状动脉病变程度最重。另一项研究表明，肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)系统的激活也有一定的昼夜节律变化，该昼夜节律出现异常可引起血压昼夜节律异常，进而导致病人高血压和肾损伤的发生^[5]。PARK等^[6]的研究表明，非勺型血压病人左心房扩张指数、左心房活动排空量和左心房活动排空率较正常血压节律者均显著增加，证实了血压昼夜节律模式紊乱严重影响心、脑、肾等重要脏器的正常生理功能，对机体造成了极大的危害^[7]。除勺型血压外，血压昼夜节律模式还包括非勺型、反勺型和超勺型(夜间收缩压下降率＞20%)3种异常血压昼夜节律模式，此次研究未收集到超勺型病人。机体血压调节具有昼夜节律性的具体机制还不明确，现有理论认为可能与血管内皮功能、RAS系统等体液因子的调控紊乱、中枢和自主神经功能失调及人体生物钟基因改变等相关^[8-11]；且日间血压受外界环境、躯体活动及情绪波动的影响较大，而夜间血压受外界环境干扰小，其异常节律变化可能更真实地反映病理生理状况，如压力反射功能障碍、动脉僵硬、睡眠呼吸暂停等^[12]。

本文结果显示，3组病人年龄、病程及相关检验指标差异均无统计学意义，而超声心动图检查显示非勺型及反勺型组病人心肌肥厚、左心舒张功能受损明显重于勺型组。这可能是由于非勺型及反勺型高血压病人血压昼夜节律紊乱，心脏长期过重负荷做功，致使心肌肥厚及心脏舒张功能受损。老年病人由于大小血管弹性差及内皮功能障碍^[13]等客观因素存在，较青壮年病人更易出现血压昼夜节律紊乱。老年病人身体各项功能减退，对心功能出现损害后的早期症状敏感性较差，服用降压药物后偶测血压也多在正常范围内，往往忽视ABPM的重要性，从而加剧心功能损害程度。因此，早期行24 h ABPM，能在一定程度上预防昼夜节律紊乱的老年高血压病人心功能损害的发生。多篇文献报道，与勺型组高血压病人相比，非勺型组、反勺型组高血压病人以舒张功能为主的心功能损害加重^[14-15]。本研究结果与上述报道相一致^[14-15]。也有研究指出，不仅高血压病人，即便血压维持在正常范围内的健康人，若长期出现血压昼夜节律紊乱也会导致心血管事件发生的风险显著增加^{[4, 16-18]}。降低夜间血压、恢复血压昼夜节律，会使高血压病人心血管事件发生率、全因死亡率显著降低。由此可见，尽早发现病人血压异常昼夜节律，对保护靶器官组织灌注及心脑血管事件的预防具有积极作用。相关研究证实，24 h ABPM相较平均血压及其他检查手段更能预测病人心血管终点事件的发生^[19-21]。尽管目前临床上仍将平均血压作为高血压病人心血管事件发生风险最直接的评估手段，但人们也逐渐认识到，24 h ABPM能更全面、客观、准确、系统地评估血压相关心血管事件发生及靶器官损害发生的风险，有助于及时评估病人血压昼夜节律类型，并针对不同血压昼夜节律类型选择合理的降压药及服药时间，严格利用降压药发挥药效的时间，降低晨峰血压，稳定夜间血压下降率在正常的范围内，从而使病人的血压波动尽量维持在较稳定的生理性节律上(即时间疗法)^[22]，最终降低靶器官损害及心血管事件的发生风险，提高病人的生活质量，改善预后。

综上所述，不同类型血压昼夜节律与老年高血压病人心功能损害程度关系密切，血压昼夜节律异常可导致老年高血压病人心脏舒张功能损害，尤以反勺型损害最重，其次为非勺型。高血压病人应早期行24 h ABPM明确血压昼夜节律类型，预测心功能损害程度，并针对性选择合理的降压治疗方案，定期监测血压动态变化，防止病人心功能损害进一步加剧。