鼻中隔脓肿是发生于鼻中隔的感染性疾病，多发生在鼻中隔软骨部。该病的总体发病率低，国内外文献以小样本、临床个案报道居多^[1-6]。2013年7月—2017年11月，我科诊治鼻中隔脓肿病人9例，现对其临床资料进行回顾性分析，并结合文献复习，探讨并总结鼻中隔脓肿的治疗方法及预后。

1 临床资料 1.1 一般资料

鼻中隔脓肿病人9例，男6例，女3例；年龄为13~62岁，平均(41.2±18.3)岁，其中18岁以下2例，60岁以上2例，18~60岁5例; 发病至确诊时间为3~30 d，平均12 d。鼻外伤致鼻中隔血肿继发鼻中隔脓肿4例，鼻内镜术后并发鼻中隔脓肿3例，微波治疗鼻中隔出血并发鼻中隔脓肿1例，感冒后用力擤鼻、抠鼻致鼻中隔脓肿1例。9例病人均以进行性鼻塞为主要临床表现，其中4例同时伴有鼻痛，3例伴发热、头痛，1例出现脓血性鼻溢。鼻内镜检查：所有病人均有鼻中隔前端向一侧或者两侧膨隆，甚至半球状隆起，黏膜充血肿胀、触痛(图 1)，触及鼻中隔前端有波动感，鼻梁及鼻背有不同程度的红肿压痛。鼻内镜下于鼻中隔最膨隆处穿刺抽吸能吸出脓性或者脓血性分泌物。实验室检查：4例病人外周血白细胞及中性粒细胞升高(其中3例有发热，1例无发热)。影像学检查：5例病人鼻窦CT平扫可见鼻中隔前部梭形囊性软组织影，边缘光整；1例病人鼻窦MR检查见鼻中隔前缘囊状长T₁T₂异常信号影，其内信号均匀；1例病人鼻窦MR增强扫描显示鼻中隔增宽，边缘强化，其内可见不强化长T₁异常信号影。

1.2 治疗方法

所有病人入院后即经验性给予全身抗生素治疗，多数病人首先使用头孢哌酮钠-舒巴坦钠，此后根据细菌培养及药敏试验结果调整为敏感抗生素。6例细菌培养结果分别为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、中间链球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、产酸克雷伯杆菌，余3例细菌培养未发育。9例病人中，1例局麻下行鼻中隔脓肿切开引流术。其余8例均在全麻下行鼻内镜下鼻中隔脓肿切开引流术联合脓腔清理术：在鼻中隔一侧最膨隆处前下端以小圆刀做弧形切口，切开鼻中隔一侧黏软骨膜并稍加分离，引流出脓性或脓血性分泌物，术腔内可见血凝块、肉芽组织，留取分泌物送细菌培养及药敏试验；用吸引器吸除残留脓液，可见鼻中隔软骨及骨性部分不同程度液化坏死，清除坏死组织，尽量保留鼻中隔黏软骨膜；以过氧化氢、低浓度碘附、生理盐水反复冲洗术腔。4例病人在鼻中隔切口处放置橡胶引流条1根并妥善固定。所有病人均在双侧鼻腔填塞膨胀海绵或者碘仿纱条，松紧适度。

1.3 治疗结果

病人住院时间为5~14 d，平均8.5 d。出院时9例病人临床症状均基本消失，鼻通气明显改善。出院后随访4~56个月，平均(16.8±16.0)个月，所有病人鼻通气较好，1例病人并发鼻中隔穿孔，3例病人并发鞍鼻畸形，余5例病人随访至今无异常。

2 讨论

鼻中隔脓肿临床上较少见，发病率目前尚不清楚。有研究显示，相对于女性，男性更易发生鼻中隔脓肿，男女之比为2:1~6:1，这与男性比女性更倾向于做一些有受伤害风险的活动如打架、体育活动等有关^[7]。本组病例中，男女比例为2:1，与文献资料结果相似。此外，儿童鼻中隔脓肿发病率要高于成年人^[1]。

目前研究显示，鼻中隔脓肿的发病因素主要有以下几种^[2-16]。①继发于鼻中隔血肿，主要见于鼻外伤或鼻中隔术后。自发性血肿较罕见，以各种出血性疾病引起者居多，如血友病、紫癜等。到目前为止，鼻外伤仍是鼻中隔血肿最常见的原因^[2-3]。据文献报道，高达75%的鼻中隔脓肿继发于受感染的创伤性鼻中隔血肿^[4]。鼻中隔手术后并发脓肿一般见于鼻中隔偏曲矫正术后。刘艳等^[5]认为，术中止血不当、术中清理术腔不彻底、抽取纱条过快、术后过多喷嚏等因素也可能导致鼻中隔脓肿。②鼻中隔黏膜损伤，细菌直接侵入黏软骨膜下感染导致，如经常抠鼻、长期留置鼻胃管以及经鼻气管插管对鼻中隔黏膜的慢性刺激和损伤。鼻内镜手术时对鼻中隔黏膜的直接损伤也有可能引起鼻中隔脓肿^[5]。另外也有微波或电凝治疗鼻出血术后并发鼻中隔脓肿的病例报道，脓肿的形成与烧灼的时间、次数、深度及范围不当造成黏膜过度损伤有关^[6-8]。③由邻近组织的炎症蔓延至鼻中隔所致，如牙根、鼻咽、鼻腔或鼻窦等处的感染^[9-10]。④临床上还偶可见到继发于某些急性传染病，如继发于流感、猩红热、伤寒等^[11]。患有急性传染病时，病人全身抵抗力较差，容易并发感染。⑤不明原因的自发性鼻中隔脓肿，主要见于免疫力低下或免疫缺陷病人^[12]，如HIV病人、较难控制血糖的糖尿病以及长期使用免疫抑制剂的病人。这些病人发生鼻中隔脓肿前常常没有明确的外伤史，并且缺乏典型的临床表现^[13]。本组病例中，4例由鼻外伤引发鼻中隔血肿所致，3例由鼻内镜手术所诱发，2例因鼻中隔黏膜损伤而继发感染。鼻中隔脓肿的脓液微生物培养主要是细菌，尤其是需氧细菌，最常见的细菌有金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和A组B型溶血性链球菌以及其他链球菌^[14]。鼻中隔脓肿很少由真菌引起，但应该考虑到其可能性，尤其是对于免疫缺陷病人^[15-16]。

鼻中隔脓肿临床表现以局部急性炎症和全身症状为主，主要为短时间内的双侧进行性鼻塞，通常少于1周^[7]，其他相关症状包括鼻梁和鼻尖部、鼻小柱红肿疼痛伴有触痛、面部疼痛，较少病人出现鼻出血、脓血性鼻溢，全身症状表现为发热、寒战、头痛、周身不适等。病人一旦表现为急性进行性鼻塞、鼻痛等症状，应考虑到鼻中隔脓肿的可能性，需进行仔细的鼻腔检查。鼻中隔脓肿前鼻镜检查可见，鼻中隔前端向一侧或者两侧膨隆，充血肿胀、有触痛，触之有波动感，鼻腔部分或完全阻塞，常掩盖鼻甲，麻黄碱收缩效果差。鼻中隔脓肿多发生在鼻中隔前端，很少有发生在鼻中隔后端的报道，但是我们认为，当前鼻镜检查结果正常或不确定时，鼻内镜检查是必不可少的。对于高度怀疑鼻中隔脓肿的病人，应行诊断性穿刺，吸出脓液即可确诊。对于发生在儿童的鼻中隔脓肿，要注意与皮样或表皮样囊肿、神经胶质瘤、脑膨出、血管瘤、软骨肉瘤、横纹肌肉瘤和畸形瘤等疾病相鉴别^[17], 鼻窦CT及MRI可协助诊断。鼻中隔脓肿CT特征性表现主要为鼻中隔向两侧膨隆呈梭形，常为厚壁囊性软组织影，囊壁明显强化，边缘光整、清晰，其内低密度影无强化；MRI表现为囊状长T₁T₂异常信号影，内部信号均匀，边缘增强^[18]。对临床怀疑鼻中隔脓肿的病人应及时行CT检查，不仅可以显示鼻中隔脓肿的直接征象，明确脓肿的大小、范围以及侵蚀骨性部分的程度，还能在缺乏鼻外伤等诱因的情况下，发现其他致病因素，如鼻窦炎、牙根感染等；除此之外，还能够显示邻近软组织、鼻咽、鼻腔、鼻窦以及颅内的情况，及时发现脑脓肿等严重并发症。

发现鼻中隔脓肿后应立即进行治疗，因为该病会导致鼻中隔软骨甚至骨性部分坏死，造成鼻梁塌陷、鞍鼻畸形，脓肿破溃后会形成鼻中隔穿孔。鼻中隔是面中部主要的生长发育中心之一，处于生长阶段的鼻中隔软骨若遭到损伤，会影响上颌骨以及面中部的生长发育，产生上颌骨发育不全、牙列不齐、面部畸形等问题^[19]。鼻中隔脓肿最严重的后果是发生威胁生命的严重并发症，如败血症、脑膜炎、脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎，甚至死亡^[8]。这些严重并发症最有可能发生在免疫缺陷病人身上^[20]。因此，对鼻中隔脓肿病人进行仔细的眼部、脑神经查体是不容忽视的。本组9例病人中有3例并发鞍鼻畸形，1例并发鼻中隔穿孔；3例塌鼻者入院时鼻部外形并无明显异常，术后逐渐出现鼻梁塌陷，说明鼻中隔软骨或者骨性部分已被破坏，术前因鼻中隔肿胀明显而将塌陷掩盖，当坏死的软骨及骨性部分被清除后，加上排脓、消肿、鼻部收缩后才得以显现出来。本文3例发生塌鼻病人术中可见：鼻中隔脓肿较大且中隔软骨或骨部分坏死，尤其是中隔高位部分；其余6例无塌鼻病人则脓肿较小，且软骨无坏死或者中隔低位部分不同程度坏死。高位部分坏死容易导致中隔失去骨架支撑，鼻梁塌陷。结合临床资料，考虑造成鼻梁塌陷还与机体自身免疫力、年龄大、病程长、细菌毒力大等因素有关。本组病人鞍鼻畸形发生率高达33.3%，提示鼻中隔脓肿的预后较差，对病人生活质量的影响较大。一旦发生软骨坏死，即使通过手术及抗生素等积极治疗，术后也难免发生鼻梁塌陷。因此，我们强调鼻中隔脓肿及时确诊、尽快治疗的重要性。

鼻中隔脓肿一经确诊，应立即经验性给予全身足量抗生素以控制感染，推荐使用抗菌谱覆盖临床上常见致病菌的广谱抗生素，如广谱耐β-内酰胺酶类抗生素，再根据脓液微生物培养结果及药敏试验结果调整为敏感抗生素。当感染来源于牙齿或者预期有厌氧细菌存在时，推荐加用甲硝唑。病人出院后通常需口服抗生素7~10 d以预防感染。同时，应尽早进行脓肿切开引流加病灶清理术，术中彻底清理脓性分泌物及坏死组织，尽量保留残余软骨及骨，保留鼻中隔黏软骨膜(黏骨膜)，以利于软骨及骨支架的再生。研究显示，有正常黏软骨膜(黏骨膜)的鼻中隔软骨(骨)具有切除后再生的能力^[21]。另外，术中应评估鼻中隔坏死程度，预计术后会发生鞍鼻畸形者应当考虑鼻部整形问题。对于已发生鞍鼻畸形者可以后期进行鼻部整形术，目前大多学者认为炎症消退2~3月后可考虑进行鼻部整形手术^[11]。

综上所述，鼻中隔脓肿应尽早诊断并积极治疗, 以避免发生鼻中隔穿孔、鞍鼻畸形等并发症。