卵巢癌肉瘤又称卵巢恶性混合性苗勒瘤，是一种罕见的卵巢癌病理学类型，极具侵袭性，仅占所有卵巢恶性肿瘤的1%~4%，临床表现不典型，确诊时多为晚期，预后很差，大多数病人在初次治疗结束后1年内复发，平均生存期为7~27个月，且缺乏统一、规范的诊疗方案。我院于2018年9月收治1例卵巢癌肉瘤病人，现将其诊治情况报告如下，并复习国内外相关文献，探讨其临床特点、病理特征及诊疗方式，以期为卵巢癌肉瘤的临床诊治积累经验。

病人，女，55岁，绝经3年，因“下腹痛8 d，发现盆腔包块5 d”于2018年9月4日收入我科。妇科查体：左侧附件区扪及一直径约8 cm大小囊实性包块，压痛。B超示：盆腔略偏左处可见9.8 cm×9.5 cm×7.3 cm囊实性包块，以实性为主，形态欠规则，与子宫左侧壁分界欠清，内见少许点状血流信号。盆腔CT示：左侧附件区可见大小约114 mm×74 mm边缘欠规整的囊实性团块影，与子宫分界不清。血清癌抗原检测结果：CA125为50.14 kU/L，CA199、CEA、AFP、HE4均在正常范围。2018年9月6日行腹腔镜探查术。术中见：子宫正常大小，左侧卵巢见一直径15 cm大小实性包块，质脆；左侧输卵管未见明显异常；右侧卵巢及输卵管外观未见明显异常；膀胱子宫腹膜反折增厚，表面见散在粟粒样结节；膀胱右侧见直径2 cm质硬结节；乙状结肠表面约4 cm×3 cm肿瘤剥离面，见灰白色膜状物及粟粒样结节；距回盲部13 cm处回肠壁见一5 cm×5 cm×4 cm结节；大网膜表面未见明显结节；肝脏及脾脏表面光滑，未扪及明显结节。取部分卵巢病灶行冷冻病理检查，结果提示：低分化癌。遂开腹行肿瘤细胞减灭术(筋膜外全子宫切除术+双附件切除术+回肠部分切除吻合术+大网膜切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术+膀胱表面结节切除术+肠表面结节切除术)。术后病理诊断如下。①左侧卵巢低分化恶性肿瘤伴坏死，符合癌肉瘤(图 1)，以多形性未分化肉瘤为主，少部分为高级别浆液性腺癌(约占5%)。免疫组化示腺癌：CK(+)，Pax-8(+)，P53弥漫(+)，WT-1(+)，Vimentin灶(+)；肉瘤：CK(－)，S-100(－)，WT-1(+)，Inhibina(－)，Syn(－)，CD31(－)，Desmin(－)，MyoD1(－)，SALL4灶(+)，Vimentin(+)。②右侧卵巢组织内见灶性癌肉瘤病变(镜下直径1.5 cm)，未累及输卵管。③萎缩状态子宫内膜；肌腺病；慢性子宫颈炎；未累及双侧宫旁组织。④送检肠壁光学显微镜下见浆膜面灶性肿瘤累及伴出血坏死。⑤膀胱表面结节光学显微镜下见灶性肿瘤累及伴出血坏死。⑥网膜组织内未见肿瘤累及。⑦盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结内未见肿瘤转移。临床诊断为卵巢癌肉瘤ⅢC期。术后第1天复查CA125为29.69 kU/L。术后2周腹部切口愈合良好后开始给予紫杉醇+卡铂方案静脉化疗，至2018年12月18日完成4周期化疗，CA125降至5.70 kU/L。2019年1月8日盆腔CT检查显示：左附件区不均质团块影，大小约67 mm×56 mm；2019年1月10日PET-CT检查显示：左附件区不规则形软组织密度包块影，不均匀代谢增高，SUVmax约15.5，考虑肿瘤进展。给予病人口服奥拉帕尼，并于2019年1月22日开始行盆腔外照射，剂量594 kGy。2019年3月6日复查盆腔CT提示：左附件区团块影大小约54 mm×48 mm，较前减小，密度降低，考虑治疗有效，继续随访中。

肿瘤细胞核大深染，异型明显，核浆比增大，部分上皮样肿瘤细胞腺腔样分布，部分间质样肿瘤细胞弥漫浸润。苏木精-伊红染色，100倍。 图 1 卵巢癌肉瘤病理检查

癌肉瘤又称恶性混合性苗勒瘤，是一种罕见的恶性肿瘤病理学类型，极具侵袭性，预后差，在女性生殖道中最常见的发生部位是子宫^[1]，而发生于卵巢的癌肉瘤仅占所有卵巢癌病理学类型的1%~4%^[2-3]。癌肉瘤在病理上由恶性上皮和恶性间质两种成分混合组成，最常见的恶性上皮成分是浆液性腺癌、子宫内膜样腺癌或未分化腺癌等，透明细胞腺癌或鳞状细胞癌成分较少见^[4]。恶性间质成分分为同源性和异源性^[5]，同源性指肉瘤成分起源于生殖道固有的组织，如未分化肉瘤、间质肉瘤、平滑肌肉瘤或纤维肉瘤；异源性是指含有非苗勒管系统起源的组织，多为横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤或脂肪肉瘤^[6]。有研究显示，异源性癌肉瘤成分与预后不良有关^[7]。

卵巢癌肉瘤的临床表现不典型，初期症状包括腹痛、早期饱腹感、腹胀、盆腔包块以及胃肠道不适^[8]，发病年龄60~70岁。研究表明，与上皮性卵巢癌病人相比，卵巢癌肉瘤发病年龄更大^[9-10]，且预后更差，5年生存率仅28.2%^[11]。卵巢癌肉瘤的分期采用与其他卵巢癌相同的FIGO分期，约75%的病人确诊时已经处于FIGO Ⅲ~Ⅳ期^[12-13]。几乎所有的卵巢癌肉瘤病人可出现CA125增高，考虑为卵巢癌肉瘤中含有上皮来源的成分所致^[7]。卵巢癌肉瘤病人经有效治疗后，升高的CA125会下降，而病情进展时CA125会升高。因此，CA125可作为卵巢癌肉瘤病人疗效评估和随访的指标^{[3, 14]}。

因卵巢癌肉瘤罕见，缺乏大型、随机的前瞻性研究，统一、规范的诊疗方案仍未达成共识。大部分回顾性研究认为，满意的肿瘤细胞减灭术联合术后辅助化疗是目前最有效的治疗方法。研究表明，初次手术时残留病灶直径小于1 cm即满意的肿瘤细胞减灭手术可以提高病人的预后^{[1, 15]}。化疗方案多参考卵巢上皮性癌的治疗，包括紫杉醇+卡铂、异环磷酰胺+顺铂、异环磷酰胺+紫杉醇、紫杉醇+异环磷酰胺+卡铂等^[16]。YALCIN等^[17]评估了54例卵巢癌肉瘤和108例卵巢上皮性癌病人均行满意的肿瘤细胞减灭术后，再辅以紫杉醇联合铂类化疗对生存结局的影响，结果表明，以同样方案治疗卵巢癌肉瘤和卵巢上皮性癌病人的无进展生存期(PFS)分别为29个月和27个月，差异无统计学意义。BRAC-KMANN等^[18]回顾性研究卵巢癌肉瘤术后不同化疗方案的效果，结果显示应用紫杉醇联合卡铂治疗的病人中位PFS更长。放疗对卵巢癌肉瘤的治疗效果研究较少，部分研究认为单纯放疗效果差^{[2, 19]}。2014年，靶向聚ADP核糖聚合酶(PARP)抑制剂被美国食品和药物管理局及欧洲药物管理局批准使用，成为最令人兴奋的治疗卵巢上皮癌的新疗法之一，多项临床试验表明，PARP抑制剂的单药及联合治疗可以明显延长卵巢癌病人的PFS^[20-22]。目前尚无PARP抑制剂对卵巢癌肉瘤病人疗效的临床报道。本例病人对化疗耐药，我们尝试给予奥拉帕尼联合放疗，CT检查示复发灶略减小，未出现新的转移病灶，考虑奥拉帕尼联合放疗对该病人有一定疗效。

卵巢癌肉瘤的恶性程度远较发生于子宫处的癌肉瘤更高^[23]，预后极差，平均生存期仅有7~27个月^[19]。预后与手术方式、术后残留肿瘤大小、病理类型、手术病理分期以及CA125水平有关。残留肿瘤≤1 cm、同源性、早期及CA125≤75 kU/L者预后较好^{[11, 24-25]}。本例病人虽然接受了满意的肿瘤细胞减灭术，术前CA125较低，术后复查CA125降至正常范围，但化疗4周期后即出现肿瘤进展，化疗效果不佳，尝试给予PARP抑制剂奥拉帕尼联合放疗，有一定疗效，期望能够提高病人的生存期。

综上所述，卵巢癌肉瘤罕见，无特异性临床表现及血清学检测指标，早期诊断困难，且病情进展迅速，预后极差。尚需不断总结经验，探讨提高卵巢癌肉瘤的检测手段，寻求有效的治疗方案，以提高生存率，改善预后。