2019, Vol. 55
胃肠道间质瘤(GISTs)是消化系统常见的间叶源性肿瘤，占消化道肿瘤的0.1%~3.0%[1], 最常见于胃(60%)[2]，起源于卡哈尔细胞或其前体细胞，其生物学行为可表现为良性及恶性分化，有研究表明20%~30%胃GISTs表现为恶性分化[3]。目前，GISTs侵袭危险性判定主要参照NIH2008(改良版)标准或Fletcher标准[4-6]，根据肿瘤大小、核分裂象分为极低、低、中、高危危险，不同危险分级的胃GISTs预后也不同。多数学者认为GISTs具有一定的恶性潜能，以侵袭危险性评估其生物学行为更为合理。NILSSON等[7]研究认为，高度危险分级的GISTs复发率及肿瘤引起的死亡率明显高于中低度危险组。故GISTs的危险性评估对于治疗方式的选择至关重要。超声内镜(EUS)可以观察肿瘤起源层次、回声高低、边界、浸润深度、大小等情况，是目前胃GISTs的主要检查方法。已有研究显示，EUS在胃GISTs的危险性评估中有重要价值[8]，但目前国内研究不同侵袭危险性分级胃GISTs的EUS图像特点差异的文献较少。本研究通过回顾性分析142例胃GISTs病人的临床资料、EUS特征与病理危险分级，探讨不同危险分级胃GISTs与EUS特征的相关性及其影响因素。
1 资料和方法 1.1 病例及其来源收集2016年8月—2018年6月于我院行EUS检查、并经病理检查确诊为胃GISTs病人142例，年龄29~83岁，平均(58±10)岁。其中78例完成内镜下切除术，其余64例行手术治疗。
1.2 EUS检查方法使用OlympusUM-DP20-25R、GF-UE260或GF-UCT260型EUS进行检查，记录内镜下肿瘤超声特征，包括部位、大小、起源层次、表面有无溃疡、回声特性、边界及有无钙化、液化、小叶间隔等。
1.3 相关变量定义病变部位包括胃底、胃体、胃角及胃窦；起源层次包括固有肌层、黏膜下层、黏膜肌层；胃GISTs的侵袭危险分级参照NIH2008(改良版)标准进行评估，侵袭危险性分为极低、低、中、高危[4-5]。极低危组(A组)为胃GISTs核分裂象≤5/50 HPF，最大径≤2 cm；低危组(B组)胃GISTs核分裂象≤5/50 HPF，2 cm < 肿瘤最大径 < 5 cm；中危组(C组)胃GISTs核分裂象(6~10)/50 HPF，肿瘤最大径≤5 cm；高危组(D组)胃GISTs最大径＞5 cm，核分裂象计数不限。
1.4 统计学分析采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料结果以x ± s形式表示，多组间比较采用单因素ANOVA方差分析；计数资料以百分比表示，组间比较采用卡方检验；多因素分析采用Logistis回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 胃GISTs病人一般资料与肿瘤危险分级的相关性胃GISTs病人142例中，极低危险分级70例，低危分级47例，中危分级15例，高危分级10例。男60例，女82例，男女比例为1:1.36。瘤体位于胃底71例(50.0%)，胃体60例(42.3%)，胃窦11例(7.7%)。单因素分析显示，胃GISTs病人不同危险分级组间性别、年龄、肿瘤部位差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。
| 表 1 胃GISTs病人一般资料与肿瘤危险分级的单因素分析 |
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所有胃GISTs病人均有胃黏膜下病变，其中138例(97.2%)起源于固有肌层, 1例起源于黏膜肌层(0.7%), 3例起源于黏膜下层(2.0%)。138例病人(97.2%)病灶呈低回声改变, 85例(59.9%)表现为回声不均，32例(22.5%)存在液化表现，18例(12.7%)病灶存在钙化，13例(9.2%)病变表面存在溃疡。
2.3 病理检查本组病例均经术后病理明确危险分级, 其中极低危组70例，肿瘤直径0.5~2.0 cm, 平均(1.20±0.42)cm; 低危组47例，肿瘤直径2.0~5.0 cm，平均(3.08±0.68)cm；中危组47例，肿瘤直径1.7~9.8 cm，平均(4.57±1.85)cm(其中有2例胃GISTs最大径＜2 cm，分别为1.7、1.8 cm，均为女性，年龄分别为55、67岁；病变分别位于胃底、胃体，均起源于固有肌层；EUS呈低回声表现，内部回声不均匀，未见明显钙化、液化)；高危组10例，肿瘤直径1.8~8.0 cm，平均为(4.80±2.14)cm(其中1例直径为1.8 cm，女性，年龄63岁，病变位于胃底，起源于固有肌层；EUS提示低回声，病变呈类圆形，向腔内外突出，以腔内为主，内部回声尚均匀，边界尚规则，无液化、钙化及表面溃疡形成；彩色多普勒示无血流信号，弹性成像以蓝色为主。
2.4 EUS特征与胃GISTs不同危险分级的相关性单因素分析单因素分析结果显示，胃GISTs不同危险分级组间肿瘤大小(F=7.872，P＜0.01)、起源层次(χ2=14.994，P＜0.05)、回声异质性(χ2=21.472，P＜0.01)、边界不清(χ2=9.970，P＜0.05)、表面溃疡(χ2=21.352，P＜0.01)以及液化发生率(χ2=23.388，P＜0.01)差异有统计学意义，而年龄、性别、肿瘤位置、钙化、小叶间隔组间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 2、3。
| 表 2 胃GISTs的EUS特征与危险分级相关性的单因素分析(例(χ/%)) |
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| 表 3 胃GISTs超声特征与危险分级相关性的单因素分析(例(χ/%)) |
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将胃GISTs极低危、低危分级归类为低危组，中危、高危分级归类为较高危险分级, 进一步行Logistic多因素回归分析显示，EUS下病变回声不均匀(OR=5.07, 95%CI=2.42~10.62, P＜0.01)、边界不规则(OR=6.80, 95%CI=1.46~31.60, P＜0.05)、存在液化(OR=7.80, 95%CI=2.79~21.79, P＜0.01)的GISTs为较高危险分级的风险增加。因本组病例中起源于黏膜下层的胃GISTs共3例，术后病理分别为极低、低危分级；起源于黏膜肌层1例，术后病理证实为高危分级，所以未对其起源层次进行Logistic回归分析。因极低危分级胃GISTs中均无溃疡的形成，所以没有对溃疡进行Logistic回归分析。
3 讨论胃GISTs是最常见的消化道黏膜下肿瘤，年发病率为2.9%~3.5%[4, 7-8]，其生物学行为可以表现为良性、恶性潜能或恶性[5]。目前，国际上采用分级标准(NIH2008(改良版))综合肿瘤大小和核分裂象将胃GISTs分为极低危险、低危险、中危险、高危险等4个分级。不同危险分级胃GISTs的预后不同，TATEISHI等[9]研究认为，胃肠道GISTs危险分级越高病死率越高，复发和转移越多见。NCCN指南(2016年第2版)[10]报道，原发性极低危分级胃GISTs转移或肿瘤相关病死率为0，低危分级胃GISTs转移或肿瘤相关病死率＜4%，中危分级胃GISTs病死率为4%~16%，高危分级胃GISTs死亡及远处转移发生率可达55%~86%。2017年《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》[11]提出，极低度侵袭危险性胃GISTs可选择内镜下随访，而低度、中度、高度侵袭危险性GISTs则建议内镜下切除或外科手术治疗。因此，术前胃GISTs侵袭危险分级对于治疗方式的选择、疾病预后具有重要指导意义。
胃GISTs病人临床症状无特异性，可表现为腹痛、恶心、嗳气等症状，当肿瘤体积增大或破溃可能出现腹痛加重、呕血、黑便等[12]。随着内镜的发展，越来越多的胃GISTs于内镜检查中被发现，常规内镜下其表现为黏膜下隆起性病变(SMTs)[13]，但普通内镜无法观察肿瘤大小、形态等特征，常规活检也无法获取病变组织，EUS逐渐成为诊断胃GISTs的主要检查手段。
EUS对胃GISTs的诊断有独特的优势，能够清晰显示肿瘤的位置、起源层次、大小、边界、回声、边缘形态等特征[14-15]。EUS下，典型的胃GISTs好发于胃底，多数起源于胃固有肌层，少数起源于黏膜肌层[3]。林戴英等[16]对53例胃GISTs进行回顾性研究显示，男女患病比例接近1:1，平均年龄54.8岁。卢光荣等[17]研究显示，胃GISTs好发于胃底(53.8%)。本研究病人发病平均年龄为(58±10)岁，男女比例为1:1.36，50.0%胃GISTs发生于胃底，42.3%位于胃体，7.7%发生于胃窦；单因素分析显示不同危险分级胃GISTs病人性别、年龄、肿瘤发生部位差异无统计学意义，说明年龄、性别、肿瘤胃内分布位置与胃GISTs不同危险分级无相关性，与既往研究结果相似[18]。
EUS也可以根据肿瘤大小、边界、液化等超声特征对胃GISTs进行良恶性鉴别，阳性预测值达80%[14-15]，对不同危险分级胃GISTs治疗方案的选择具有重要指导意义。有研究对38例胃GISTs病人分析显示，术前危险分级评估与术后病理分级符合率为79%[19]。PALAZZO[20]研究结果显示，肿瘤直径>4 cm、表面溃疡、回声不均匀伴液化、边界不规则等是GISTs的恶性特征。JEON等[21]的研究发现，直径>3 cm、边界不规则、表面溃疡形成均提示较高危险分级。还有研究显示，侵袭危险性高的胃GISTs在EUS下常表现出回声不均匀、液化、溃疡形成、外形不规则、钙化等特点[17, 22-24]。本研究回顾性分析142例胃GISTs的一般资料及EUS特征，结果显示，不同危险分级的胃GISTs病人肿瘤大小、起源层次、回声异质性、表面溃疡、液化发生率等存在差异，EUS诊断为胃GISTs且存在回声不均、液化、边界不规则表现者病理危险分级为较高危险分级的概率增加，因极低危分级胃GISTs中均无溃疡形成，所以未对溃疡行Logistic回归分析。该研究结果与国外研究基本一致。
对于直径≤2 cm的间质瘤称为小间质瘤，其生物学行为多表现为良性或惰性经过，但有极少数病例可表现恶性潜能[25-27]。薛倩等[28]对≤2 cm的胃GISTs病人进行EUS随访，结果显示肿瘤直径及面积在短期均有增加趋势。SAWAKI等[29]报道1例胃GISTs病人肿瘤直径在2年内由1.8 cm增大至10.0 cm，且在2年内死亡。本文研究中，肿瘤最大直径＜2 cm的胃GISTs病人中有3例术后病理明确诊断为中高危分级，其中1例术后病理提示高危分级，EUS图像呈类圆形，边界欠规则；余2例为中危分级，EUS均表现为内部回声不均匀。提示肿瘤大小并不是判断胃GISTs危险分级的绝对指标。EUS表现为回声不均、液化或溃疡形成，同样提示较高侵袭危险可能，这与相关研究结果一致[30]。
综上所述，不同危险分级胃GISTs病人的年龄、性别、肿瘤位置分布均无差异性，EUS拟诊为胃GISTs且EUS下存在液化、回声不均、边界不规则表现病人病理危险分级为较高危的概率增加，应积极行内镜或手术治疗。对于EUS拟诊胃GISTs但EUS图像无特征性表现、且肿瘤直径≤2 cm的病变应EUS下随访，一旦出现肿瘤直径增大、回声不均、液化、边界不规则等表现应积极干预。EUS在胃GISTs危险性评估中有重要作用，可为临床医师选择治疗方案提供依据。
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