感染性休克为脓毒症的亚型之一，具有发病迅速、恶化程度快、病死率高等特点，其病死率可高达24.2%~32.0%^[1]。如何简单有效地早期识别组织灌注不足和低氧，从而对感染性休克病人尽早进行有效复苏非常重要。目前，临床常采用动静脉血、乳酸(Lac)、消化道pH值等指标反映组织灌注^[2]，利用急性病生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)反映病人预后。早期识别组织灌注不足并给予积极的治疗是挽救休克病人生命至关重要的一环，经皮氧分压(PtcO₂)和二氧化碳分压(PtcCO₂)监测可以持续、无创监测组织灌注，目前主要应用于新生儿，其在成人感染性休克中应用研究较少。本文探讨PtcO₂和PtcCO₂监测在成人感染性休克病人外周组织灌注情况评估及病情严重程度判断中的作用。

选取2017年6月—2018年1月青岛市市立医院ICU收治的感染性休克病人36例，男21例，女15例；年龄25~75岁，平均(35±13)岁。其中颅脑感染3例，肺部感染13例，腹部感染7例，盆腔感染2例，血液感染9例，泌尿系感染2例。纳入标准：①符合脓毒症-3.0诊断标准^[3]；②病人存在发热(伴或不伴寒战)、呼吸频率增快、心动过速等感染症状；③实验室检查WBC≥10×10⁹/L或 < 4×10⁹/L，C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)等升高；④给予积极的液体复苏仍然存在持续的低血压、高Lac血症症状；⑤病人同意入组并通过医院伦理委员会审核。排除标准：①年龄 < 18岁或>90岁病人；②胸前区及大腿前内侧皮肤大面积破溃、感染者；③影响气道通畅性疾病者；④非感染性休克病人，如心源性、出血性、过敏性以及神经源性休克等；⑤家属放弃进一步抢救者。

本文病人入ICU院后4、24、48 h分别采集动脉血进行动脉氧分压(PaO₂)、动脉二氧化碳分压(PaCO₂)，入ICU 4 h行Lac监测；采用经皮组织监测仪行PtcO₂、PtcCO₂监测，计算氧分压差(PaO₂-PtcO₂)、二氧化碳分压差(PtcCO₂-PaCO₂)、氧偏移度((PtcO₂-PaO₂)/PaO₂)和二氧化碳偏移度((PtcO₂-PaCO₂)/PaCO₂)。并在病人入ICU 4 h内进行APACHE Ⅱ评分。

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料数据以x±s表示，数据间比较采用独立样本t检验；采用Pearson法进行相关性分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

感染性休克病人入ICU 4、24、48 h时PtcO₂、氧分压差与PaO₂有相关性(r=0.50~0.97, P < 0.05)，氧偏移度与PaO₂无相关性(P>0.05)；并且PtcCO₂、二氧化碳分压差、二氧化碳偏移度均与PaCO₂有相关性(r=0.36~0.99，P < 0.05)。感染性休克病人入ICU 4 h时的PaO₂、PtcO₂、氧分压差、PaCO₂、PtcCO₂、二氧化碳分压差与Lac((2.69± 1.47) mmol/L)水平有相关性，且相关系数偏小(r=0.36~0.60，P < 0.05)；氧偏移度、二氧化碳偏移度与Lac无相关性(P>0.05)。见表 1。

表1(Table 1)

表 1 不同时间点各指标检测结果比较(n=36, p/kPa, x±s)

表 1 不同时间点各指标检测结果比较(n=36, p/kPa, x±s) 时间(t/h) PaO2 PtcO2 氧分压差 氧偏移度* PaCO2 PtcCO2 CO2分压差 CO2偏移度* 4 11.04±3.76 6.92±3.27 4.10±2.23 0.05±0.03 6.39±2.23 7.39±2.46 0.99±0.15 0.02±0.01 24 12.09±3.33 9.86±2.78 2.23±1.09 0.02±0.01 5.99±2.15 6.59±2.25 0.59±0.11 0.01±0.01 48 12.90±2.59 10.52±2.20 2.35±1.12 0.02±0.01 5.15±1.83 5.66±1.92 0.51±0.07 0.01±0.01 注：*单位为比值。

根据入ICU 4 h内动脉血Lac水平将病人分为高乳酸组(A组，Lac≥4 mmol/L)23例和低乳酸组(B组，2 mmol/L≤Lac < 4 mmol/L)13例。A组PaO₂、PtcO₂、氧分压差较B组低，PaCO₂、PtcCO₂、二氧化碳分压差较B组高，差异均有显著意义(t=2.18~2.62，P < 0.05)；两组氧偏移度、二氧化碳偏移度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。

表2(Table 2)

表 2 不同Lac水平病人各指标检测结果比较(p/kPa, x±s)

表 2 不同Lac水平病人各指标检测结果比较(p/kPa, x±s) 组别 n PaO2 PtcO2 氧分压差 氧偏移度* PaCO2 PtcCO2 CO2分压差 CO2偏移度* A组 23 9.44±2.95 7.44±3.01 2.00±1.80 0.03±0.03 4.90±2.00 5.96±2.24 1.10±0.42 0.03±006 B组 13 11.38±3.33 8.57±3.34 2.80±2.32 0.03±0.02 4.42±0.73 5.23±0.70 0.81±0.19 0.02±0.08 注：*单位为比值。

根据病人入院4 h内APACHEⅡ评分进行分组，评分≥20分为高APACHEⅡ评分组(C组，21例)，评分 < 20分为低APACHEⅡ评分组(D组，15例)。C组PaO₂、PtcO₂、氧分压差均较D组低, PaCO₂、PtcCO₂、二氧化碳分压差均较D组高，差异有统计学意义(t=2.24~2.52，P < 0.05)；两组氧偏移度、二氧化碳偏移度比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表 3。而感染性休克病人入住ICU 4 h时 PaO₂、PtcO₂、氧分压差、PaCO₂、PtcCO₂、二氧化碳分压差与APACHEⅡ评分均有相关性(r=0.33~0.67, P < 0.05)；而氧偏移度、二氧化碳偏移度则与APACHEⅡ评分无相关性(P>0.05)。

表3(Table 3)

表 3 不同APACHE评分病人各指标检测结果比较(p/kPa, x±s)

表 3 不同APACHE评分病人各指标检测结果比较(p/kPa, x±s) 组别 n PaO2 PtcO2 氧分压差 氧偏移度* PaCO2 PtcCO2 CO2分压差 CO2偏移度* C组 21 9.21±2.61 7.25±2.47 1.96±2.00 0.23±0.20 8.80±2.21 5.56±2.24 1.15±0.43 0.03±0.07 D组 15 10.91±3.70 8.33±3.79 2.57±2.08 0.03±0.02 3.56±1.13 4.35±1.34 0.79±0.15 0.03±0.07 注：*单位为比值。

血液自心脏流向全身各个组织器官及外周组织，血液流动是连续的，外周组织血液灌注是全身血液循环的一部分，感染性休克病人入ICU 4 h通过监测外周组织血液灌注反映全身血流变化，理论上是可行的。

感染性休克是指脓毒症病人病情发展到危及生命状态最严重的阶段^[4]，病死率高，且其发生率逐年上升^[5]。休克主要病理生理学变化为微循环障碍和局部无氧代谢^[6]。早期简单、有效地发现休克病人外周组织缺血低氧状态对于挽救病人生命至关重要。人体发生休克时，血液重新分布，皮肤、胃肠道等外周组织最先受累^[7]。PtcO₂和PtcCO₂监测是通过测量皮下毛细血管内氧及二氧化碳压力，反映人体组织末梢灌注及氧供的手段，理论上其结果可直接反映组织微循环状态。PtcO₂和PtcCO₂监测早期主要应用于儿科^[8]，随着研究的深入，PtcO₂和PtcCO₂多作为评估外周组织氧供及灌注的敏感的无创指标^[9]。

动脉血气监测已成为评估全身组织氧合情况的金标准。感染性休克病人由于病情变化快，需短时间多次采血进行血气分析，不仅加重病人痛苦，而且反复穿刺会增加感染机会，并增加治疗费用及护士工作量^[10]。刘玉梅等^[11]研究结果显示，新生儿的PaO₂、PaCO₂与PtcO₂、PtcCO₂变化趋势大致相同。DUBIN等^[12]研究显示，当病人发生微循环障碍时，PaO₂-PtcO₂和PtcCO₂-PaCO₂会随灌注情况而发生改变。本文研究结果显示，感染性休克病人入ICU 24、48 h时PaO₂比PtcO₂高16%~18%，入ICU 4 h两者差异更明显，与相关研究结果一致^[13]。成人PtcO₂受多种因素影响，如吸氧浓度、PaO₂以及血流量等，临床应用中存在很大分歧^[14]。感染性休克的早期，PtcCO₂与PaCO₂相关性较PtcO₂与PaO₂相关性更强，可能与二氧化碳较氧气弥散能力更强、更容易通过皮肤有一定关系。所以用PtcO₂/PtcCO₂监测代替动脉血监测PaO₂/PaCO₂的方法是可行的。理论上，休克病人皮肤组织灌注变化较动脉血气的氧及二氧化碳变化早，尽早进行PtcO₂/PtcCO₂监测可以提前发现隐匿性的感染性休克。

人体发生休克时，由于灌注、氧供不足，组织无氧代谢增强，导致血Lac升高^[15]。临床上通常将Lac水平作为判断人体是否存在组织灌注及氧供不足的指标。本研究结果显示，PaO₂、PtcO₂、氧分压差、PaCO₂、PtcCO₂、二氧化碳分压差可以作为评估感染性休克病人早期微循环障碍的指标。虽然上述指标与Lac存在相关性，但r值相对较小。究其原因，PtcO₂/PtcCO₂监测受皮肤厚度、环境温度、病人年龄大小及血管活性药物等的影响；其次，由于组织灌注不足，导致血Lac无法正常排除，而且肝肾代谢出现障碍，都会影响Lac水平。

APACHEⅡ评分已成为ICU医生评价病人病情严重程度及预后的金标准^[16-17]，以其预测病人病死率的正确率达86%^[18]。APACHEⅡ评分越高表示病情越重、病死率越高^[19]。APACHEⅡ评分系统由于评分项目多、烦琐，而且病人病情重、变化快，ICU医护人员相对不足、工作任务重，医生很难在短时间得到APACHEⅡ评分结果并用来指导临床治疗，所以临床上需要一种更简单有效的指标作为早期识别病人病情危重的“预警信号”。目前，关于APACHEⅡ评分与PtcO₂/PtcCO₂监测之间关系研究较少。本文研究结果显示，感染性休克病人早期PaO₂、PtcO₂、氧分压差、PaCO₂、PtcCO₂、二氧化碳分压差可以作为评估病情严重程度及预后的指标，PtcO₂/PtcCO₂监测指标与APACHEⅡ评分相关性不强。究其原因，APACHEⅡ评分主要受多种生理指标如血清钠、钾、肌酐、血细胞比容、HCO₃^-等的影响，而PtcO₂/PtcCO₂监测只是单一反映组织内氧以及二氧化碳的压力，因此两者相关性不强。但PtcO₂/PtcCO₂监测可在一定程度上反映病情严重程度及预后，较APACHEⅡ评分操作更简单。

OSPINA-TASCON等^[20]研究显示，二氧化碳偏移度可以作为监测微循环的重要指标。瞿金龙等^[21]研究显示，应用二氧化碳偏移度评价感染性休克病人预后的效果明显优于血Lac和APACHEⅡ评分，并且二氧化碳偏移度在0.38附近时，能较好地评价感染性休克病人的预后。本文研究结果显示，感染性休克氧偏移度、二氧化碳偏移度与血Lac及APACHEⅡ评分无相关性，与上述研究结果不符。原因如下。①为纠正组织低氧、避免组织坏死，我们通常给予感染性休克病人充分的氧疗，使PaO₂及PtcO₂升高，二者不能反映病人低氧情况。目前，有学者提出将PtcO₂/PaO₂指数、PtcO₂/FiO₂指数作为监测病人微循环的指标，利用这两项指标消除动脉血氧分压和吸入氧浓度对经皮氧分压监测指标结果的影响，增加PtcO₂/PtcCO₂监测在成人感染性休克病人中应用的价值^[22]。②充分的液体复苏，使感染性休克病人微循环灌注得到改善，代谢废物清除加快，导致PaCO₂与PtcCO₂均有一定程度的升高。③PtcO₂受到PaO₂与组织灌注的影响。本文入组病人病情较重，血流动力学状态较差，即使给予氧疗及液体复苏，氧偏移度及二氧化碳偏移度仍相对较小。④本文样本量小。

综上所述，PtcO₂和PtcCO₂监测可以作为评估成人感染性休克病人外周组织灌注水平以及病情严重程度的指标。